---
title: "Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых — обзор лечения"
tags:
  - окртравма
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Обсессивно-компульсивные и стрессовые расстройства"
hub: "[[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]"
---

# Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых — обзор лечения


> **Раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Кэтрин А. Филлипс, доктор медицины, DLFAPA Редактор раздела:Кристофер Питтенгер, доктор медицины, доктор философии Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами или порывами, вызывающими тревогу или стресс (обсессии), а также повторяющимися ментальными или поведенческими действиями (компульсиями), к которым человек чувствует себя мотивированным. Компульсии выполняются в ответ на одержимость (то есть чтобы уменьшить стресс или предотвратить возникновение страшных последствий, либо согласно правилам, которые должны применяться строго). Почти у всех людей с ОКР есть как навязчивые, так и компульсии.

ОКР обычно начинается в детстве или подростковом возрасте, часто сохраняется на протяжении всей жизни, если не лечится успешно, и обычно приводит к значительным нарушениям функционирования из-за тяжёлого и часто хронического характера заболевания.

ОКР можно лечить с помощью когнитивно-поведенческой терапии с использованием экспозиции и профилактики ответа (КПТ/ERP), ингибиторов обратного захвата серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС] или ингибитор обратного захвата серотонина кломипрамин), либо их комбинацией. Часто пациенты испытывают частичную реакцию на лечение и требуют применения стратегий увеличения.

Эта тема и сопутствующий алгоритм обсуждают первоначальный выбор лечения и последующее лечение ОКР у взрослых (алгоритм 1). Психотерапия при ОКР обсуждается более подробно в других местах. Другие темы, связанные с ОКР у взрослых, детей, подростков, беременности, послеродового периода и лечения рефрактерного ОКР, также встречаются в других случаях.

● (См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

● (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: психотерапия».)

● (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у беременных и послеродовых пациенток».)

● (См.  «Глубокая стимуляция мозга для лечения обсессивно-компульсивного расстройства».)

● (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и подростков: обзор лечения».)

● (См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и подростков: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

ВЫБОР ПЕРВИЧНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ —

Для многих людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) мы предпочитаем начинать лечение с помощью когнитивно-поведенческой терапии с использованием экспозиции и профилактики реакции (КПТ/ЭРП). Начальное лечение ОКР может включать ингибитор обратного захвата серотонина, КПТ/ЭРП или их комбинацию. Однако при выборе первичного лечения учитывается множество факторов. Например, мы учитываем тяжесть симптомов, наличие суицидальных мыслей, наличие сопутствующих психических или других медицинских расстройств, историю лечения, способность и готовность участвовать в КПТ/ERP, доступность КПТ/ERP и предпочтения пациента.

В качестве примеров:

●**Тяжёлые симптомы** — для людей с тяжёлыми симптомами мы начинаем лечение с помощью комбинированной методики (КПТ/ERP плюс фармакотерапия). Обычно мы оцениваем клиническую тяжесть с помощью шкалы Clinical Global Impressions Scale (CGI) (5 и выше) и/или шкалы обсессивно-компульсивной зависимости Йеля-Брауна (Y-BOCS; балл от 30 до 40 по этой 40-балльной шкале) [1]. Однако если тяжесть симптомов исключает участие в КПТ/ЭРП, начинается фармакотерапия, так как она может достаточно уменьшить симптомы, чтобы человек мог при необходимости приступить к КПТ/ЭРП. (См. раздел «Инициирование фармакотерапии » ниже.)

●**Суицидальная склонность** – для людей с суицидальными мыслями (суицидальными мыслями или поведением) мы начинаем лечение с использованием комбинированных методов, включая КПТ/ERP и фармакотерапию.

Дальнейшее обсуждение оценки и управления суицидальным поведением у взрослых можно найти в других местах. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

●**Сопутствующее психиатрическое расстройство **–** **Для людей с сопутствующим расстройством, которое обычно реагирует на селективное лечение ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, большая депрессия или социальное тревожное расстройство), мы часто начинаем лечение с помощью СИОЗС с психотерапией или без неё. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и  «Социальное тревожное расстройство у взрослых: обзор лечения», раздел «Медикаментозное лечение».)

●**Нежелание/неспособность участвовать в КПТ/ЭРП; отсутствие ответа на прошлые КПТ/ЭРП** – Мы начинаем фармакотерапию (то есть СИОЗС) для тех, кто не желает или не может участвовать в КПТ/ЭРП (например, из-за тяжести симптомов или ограниченной способности критически анализировать мысли или чувства) или для тех, кто ранее не реагировал на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). (См. раздел «Инициирование фармакотерапии » ниже.)

● **У людей с прошлым ответом на фармакотерапию (например, СИОЗС, ****кломипрамин****) **— Для пациентов с положительным ответом на определённый препарат (с КПТ/ЭРП или без) обычно начинается лечение с тех же препаратов (с КПТ или без неё). Например, если человек успешно реагировал на кломипрамин в прошлом, мы снова используем кломипрамин в качестве первого выбора.

●**Предпочтение пациентов по комбинированному лечению **– Мы начинаем лечение как с фармакотерапией, так и с помощью КПТ/ЭРП у людей, которые предпочитают комбинированное лечение и, вероятно, получат пользу от комбинированного лечения.

Метаанализы и индивидуальные исследования показали, что как КПТ/ERP, так и фармакологическое лечение с помощью кломипрамина или СИОЗС являются эффективными методами лечения ОКР [2-12].

Лечение в сочетании медикаментов и КПТ/ERP показало большую эффективность, чем только фармакотерапия; Однако практические проблемы (например, более высокая стоимость, увеличение частоты приёмов, наличие обученных терапевтов) могут сделать этот вариант менее привлекательным [9,13-17]. Добавление экспозиции и профилактики ответа (ERP) к текущей фармакотерапии показало улучшение скорости реакции [15-17]. Эффективность комбинированного метода лечения может зависеть от других факторов, таких как сроки проведения (например, начинаются ли они вместе или последовательно) и доза лекарств [3]. ( См. ниже «Дополнение с помощью КПТ/ERP ».)

Некоторые исследования показывают, что КПТ/ЭРП может быть более эффективной, чем фармакотерапия; однако большинство из них показали схожие эффекты. Однако КПТ/ЭРП имеет преимущество в том, что пациент не подвергает пациента воздействию возможных побочных эффектов лекарств [3].

Дальнейшее обсуждение психотерапии при ОКР, включая конкретные сведения о применении психотерапии, можно найти в других источниках. (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: психотерапия».)

НАЧАЛО ФАРМАКОТЕРАПИИ

СИОЗС как доферредная начальная фармакотерапия — Мы используем селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) вместо других антидепрессантов как первый вариант для людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), начинающих фармакотерапию (с когнитивно-поведенческой терапией [КПТ) или без неё). Наше предпочтение связано с обширной эмпирической поддержкой их эффективности при ОКР, благоприятным профилем побочных эффектов и простотой использования (таблица 1 и алгоритм 1) [2,9,18-30]. (См. выше «Выбор начального метода лечения» и «Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина» ниже и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Мы выбираем из СИОЗС на основе профиля побочных эффектов каждого препарата, взаимодействия лекарственного препарата и предыдущего ответа пациента на лечение [9]. В случаях, когда человек успешно отвечал агенту в прошлом, мы часто выбираем этого агента снова. Мы также учитываем предпочтения пациентов. (См. выше в разделе «Выбор начальной методы лечения ».)

Например, у человека, обеспокоенного набором веса, связанного с медикаментозным лечением, мы выберем флуоксетин , но избегаем пароксетина, так как пароксетин связан с набором веса [31]. Из-за проблем с сердечной проводимостью эсциталопрам у пожилых людей (возраст >65 лет) мы не используем.

Косвенные сравнения эффективности показывают, что хотя тестируемые СИОЗС имеют схожую эффективность для снижения симптомов при лечении ОКР, они различаются по побочным эффектам [2]. Побочные эффекты широко используемых антидепрессантов для лечения депрессии и других расстройств обсуждаются в других статьях (таблица 2). (См. «Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина» ниже и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Начало и повышение дозы СИОЗС — Чтобы избежать побочных эффектов и повысить переносимость, мы начинаем с минимальной начальной дозы, рекомендованной для конкретного препарата (таблица 1).

Обычно мы снижаем дозу примерно два раза в месяц до целевой дозы для лечения ОКР. Например, для взрослых в амбулаторных условиях мы часто начинаем с флуоксетина 20 мг/день и увеличиваем дозу на 20 мг/день каждые две недели, в зависимости от допустимой дозы. Однако скорость титрации дозы зависит от нескольких факторов, включая чувствительность пациента к побочным эффектам, частоту визитов, условия лечения и соблюдение препарата.

Кроме того, если при меньшей дозе симптомы улучшаются, мы часто продолжаем на меньшей дозе и следим за тем, как продолжать титрирование.

Для пациентов с сообщаемой чувствительностью к побочным эффектам, паническим расстройством или тревожным расстройством, обычно мы начинаем с более низкой начальной дозы (например, флуоксетин 10 мг) и постепенно увеличиваем дозу по 10 мг каждые 7–10 дней, в зависимости от допустимой дозы. Рекомендуется более низкая начальная доза (например, половина от обычной начальной дозы для взрослых) и более медленное титрование для молодёжи и пожилых людей.

Мы получаем электрокардиограмму (ЭКГ) при дозах эсциталопрама 30 мг/день и выше, а также при клинических показаниях для пациента. Мы также рассматриваем возможность сделать ЭКГ при титрировании других СИОЗС до супратерапевтических доз. Инициация кломипрамина описана в других местах. (См. раздел «Последующее лечение » ниже.)

Начальная доза, целевая доза и супратерапевтическая доза приведены в таблице (таблица 1).

Назначение и титрирование СИОЗС, включая обсуждение побочных эффектов, подробно обсуждаются в других местах. (См.  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Терапевтическое исследование — Если пациент переносит определённое лекарство, мы гарантируем, что он достиг целевой дозы, прежде чем признать его неэффективным или внести дальнейшие изменения (например, титрирование до супратерапевтической дозы, стратегии увеличения) (таблица 1). (См. ниже «Недостаточная реакция на первоначальное лечение» .)

Испытание лекарства должно длиться не менее 12 недель, из которых не менее шести недель — на целевой дозе для ОКР (если требуется такая высокая доза). Мы объясняем это пациенту, чтобы он не прекратил приём препарата преждевременно до завершения терапевтического испытания. Кривая ответа на лечение, по-видимому, выполнена по логарифмической форме, при этом наибольшие постепенные эффекты (но не полные) приходятся в среднем к 6-й неделе [18].

Большинство испытаний с фиксированной дозой СИОЗС при ОКР показали, что высокие дозы приводят к большей вероятности реакции и/или большей средней степени улучшения по сравнению с более низкими дозами [27,28,32-34]. Однако мета-анализ, подтверждающий эту зависимость дозы и реакции, также показал, что высокие дозы связаны с большей долей отсеваний из-за побочных эффектов [29]. (См. «Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина» ниже и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Определение реакции и частоты мониторинга — Мы определяем реакцию как минимальное снижение на 35 процентов по шкале обсессивно-компульсивной системы Йель-Брауна (Y-BOCS). Мы определяем ремиссию как балл Y-BOCS ≤12 [35]. Однако реакция на лечение ОКР определяется по-разному. Улучшение Y-BOCS на 25–35 процентов считается частичным ответом [35].

В стандартных амбулаторных условиях мы обычно наблюдаем за пациентами, которые начали принимать фармакотерапию два раза в месяц или ежемесячно в течение одного месяца, а затем примерно ежемесячно, с менее частым наблюдением как вариант после значительного улучшения или ремиссии. Однако частота визитов зависит от тяжести симптомов, наличия суицидальных мыслей, сложности сопутствующих заболеваний и наличия побочных эффектов. Мы чаще видим людей с суицидальными мыслями (например, каждые две недели).

На каждом визите мы рассматриваем симптомы и их влияние на функционирование пациента, прогресс лечения, побочные эффекты медикаментов и их соблюдение, а также подчеркиваем необходимость завершения полноценного терапевтического исследования. Кроме того, при каждом визите мы проводим Y-BOCS (или первые три пункта весов). Если времени недостаточно, можно использовать версию Y-BOCS с самоотчётом [36].

Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина — Наша цель — устранение симптомов ОКD; Однако монотерапия (как описано до сих пор) обычно приводит к частичному улучшению симптомов. В клинических испытаниях лечение СИОЗС обычно приводит к клинически значимому ответу у 40–60 процентов участников. В среднем пациенты испытывают снижение симптомов на 25–35 процентов в течение 12 недель после лечения монотерапией [26,30].

Поэтому для достижения более полного ответа часто необходимо добавить когнитивно-поведенческую терапию с использованием экспозиции и профилактики реакции (КПТ/ERP), дополнение дополнительными препаратами или увеличение дозы СИОЗС до супратерапевтической дозы. (См. ниже «Недостаточная реакция на первоначальное лечение» и «Последующее лечение ».)

Данные клинических испытаний подтверждают использование ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении ОКР [2,9,18-30]. Например, в мета-анализе 17 рандомизированных исследований с общим числом 3097 пациентов с ОКР СИОЗС в группе оказались более эффективными, чем плацебо, в снижении симптомов ОКР через 6–13 недель после лечения (взвешенная средняя разница по Y-BOCS 3,21, 95% ДИ -3,84–-2,57) [2]. Кроме того, в мета-анализе 13 исследований, включающих 2697 участников с ОКР, у людей в группе лечения СИОЗС был более высокий уровень ответа (варьируется как снижение балла Y-BOCS на 25–35 процентов или балл Клинической глобальной шкалы впечатлений (CGI) 1 или 2), чем у пациентов из группы плацебо (относительный риск 1,84,  95% ДИ 1,56-2,17) [2]. Взвешенная средняя разница для отдельных препаратов СИОЗС, включённых (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин) была схожа друг с другом, что свидетельствует о схожей эффективности с плацебо при лечении симптомов ОКР.

Прямые и косвенные сравнения между кломипрамином и СИОЗС не показали, что ни один из них превосходит друг друга в лечении ОКР [3,9,19-25]. Мета-анализ рандомизированных исследований, в которых СИОЗС напрямую не сравнивались с кломипрамином, показал, что кломипрамин обладает большим эффектом, чем СИОЗС [37]. Однако исследования СИОЗС обычно проводились в более позднюю эпоху, чем по кломипрамину, и, вероятно, включали больше людей, ранее испытывавших недостаточную реакцию на другой препарат. Кроме того, более высокая нагрузка на побочные эффекты при приёме кломипрамина делает СИОЗС предпочтительнее.

ОЦЕНКА РЕАКЦИИ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ШАГИ

Хороший ответ — Для людей с хорошим ответом на когнитивно-поведенческую терапию с использованием экспозиции и профилактики реакции (КПТ/ERP) или фармакотерапию, наши следующие шаги следующие. Для людей, которые прошли комбинированное лечение, мы следуем следующим шагам для каждого метода.

Реакция на КПТ/ЭРП — Для пациентов с хорошим откликом на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) мы рекомендуем практиковать навыки, приобретённые во время лечения. Мы предлагаем бустерные сеансы для тех, у кого симптомы ухудшаются или нуждаются в дополнительном лечении. Психотерапия при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) обсуждается в других местах. (См.  раздел «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: психотерапия», раздел «Частота и продолжительность».)

Ответ на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — Мы продолжаем фармакотерапию как минимум два-три года у большинства пациентов, которые достигают ремиссии медикаментозным лечением.

ОКР обычно является хроническим заболеванием. В одном долгосрочном исследовании наблюдения только 20 процентов пациентов с ОКР, участвовавших в плацебо-контролируемых испытаниях селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), испытали ремиссию на 10–20 годах наблюдения, а 49 процентов всё ещё испытывали значимые симптомы ОКР. Первоначальный ответ на фармакотерапию СИОЗС сильно предсказывал лучший долгосрочный результат, но даже среди тех, кто отреагировал на первоначальную фармакотерапию СИОЗС, только 31 процент оставался в ремиссии на 10–20 годах наблюдения [37]. Однако значительная часть участников исследования уже не принимала ингибитор обратного захвата серотонина (SRI) на момент последующего обследования. Поэтому долгосрочная профилактика рецидивов крайне важна.

Большинство исследований по профилактике рецидивов СИОЗС показывают преимущество плацебо в предотвращении рецидива, а прекращение поддерживающего лечения СИОЗС даже после ответа связано с значительно повышенным риском рецидива [11,38]. Однако тяжесть сопутствующих расстройств, суицидальные мысли и другие специфичные для пациента факторы играют роль в принятии решения о прекращении приёма лекарств. У людей с сопутствующим расстройством или суицидальными мыслями, которые лечатся медикаментом, мы рассматриваем возможность того, что сопутствующая болезнь или суицидальные мысли могут усугубиться при снижении дозы лекарства. Наш план лечения индивидуализирован с учётом этих различий.

Решение о постепенном прекращении приёма лекарств после успешного лечения основывается на нескольких клинических факторах, включая реакцию на медикаменты, уровень психосоциальных нарушений, историю предыдущих обострений после прекращения приёма, начальную и текущую тяжесть симптомов, начальную и текущую тяжесть сопутствующих расстройств, прошлые и текущие суицидальные мысли, а также проходил ли пациент КПТ/ЭРП. Например, у человека с ОКР, который отреагировал на медикаментозное лечение, но имел значительное психосоциальное нарушение из-за этого расстройства, или у человека, у которого в прошлом был рецидив с постепенным снижением приёма лекарств, мы продолжали принимать лекарства более длительное время (например, три и более лет).

Если принимается решение о снижении дозы, мы пытаемся постепенно снижать дозу [39]. Обычно мы снижаем дозу до 20 или 25 процентов каждые месяц-два, контролируя повторение симптомов. Например, у человека, который отреагировал на 300 мг флувоксамина в день, мы снижали дозу на 50 мг раз в месяц или два до 50 мг/день, затем на 25 мг каждый месяц перед прекращением приема флувоксамина. Большинство клинических испытаний лекарств от ОКР являются краткосрочными. Расширенные исследования СИОЗС, в которых случайным образом определили пациентов, реагировавших на медикаментозное лечение, к продолжению медикаментозного лечения или плацебо, как правило, показали, что у пациентов, продолжающих принимать лекарства, уровень рецидива ниже, чем у тех, кто принимал плацебо [28,40-42]. Показатели рецидивов сильно различались, отчасти из-за методологических различий между исследованиями. Пациенты с ОКР, прошедшие курс КПТ/ERP, имеют значительно более низкий уровень рецидива после прекращения лечения, чем у пациентов, проходящих только фармакотерапией [43].

Недостаточная реакция на начальное лечение

Возможные причины — Для людей с недостаточным ответом (минимальным/отсутствующим или частичным ответом) на начальное лечение наши первые шаги — следующие:

●**Подтверждаем соблюдение приёма лекарств **– мы оцениваем соблюдение препарата, спрашивая человека напрямую при каждом визите. В некоторых случаях побочные эффекты лекарств могут ограничивать соблюдение препаратов. В случаях сомнительного соблюдения мы рекомендуем подходы для улучшения соблюдения, такие как использование таблеточной коробки, приложения, ежедневного будильника или других подходов. Мы можем привлечь членов семьи или других поддержки, чтобы попытаться улучшить соблюдение. Мы подчеркиваем необходимость принимать лекарство каждый день и оставаться на них для полного терапевтического испытанияКачественно оценивайте реакцию на препарат. (См. выше «Терапевтическое испытание ».)

●**Анализируем факторы, влияющие на психотерапию **—** **мы оцениваем уровень мотивации индивида, продолжительность и частоту сеансов терапии, а также способность к самоанализу. Кроме того, мы подтверждаем, что человек практикует экспозиции и сопротивляется ритуалам между сессиями. Соблюдение условий воздействия и профилактика реакции (ERP) — один из самых надёжных предикторов как острых, так и долгосрочных исходов [44-46]. (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: психотерапия».)

●**Подтвердить диагноз и оценить наличие сопутствующих расстройств, влияющих на ответ на лечение** – Мы подтверждаем текущий диагноз путём анализа анамнеза и симптомов и оцениваем наличие упущенных сопутствующих состояний (например, расстройства настроения, тревожные расстройства, расстройства личности, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства употребления психоактивных веществ, тиков) или психосоциальных стрессоров, которые могут влиять на реакцию на лечение. (См.  раздел «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика», раздел «Сопутствующие заболевания».)

Корректировка лечения — Для людей с недостаточной реакцией на первоначальное лечение, после устранения возможных причин (см. раздел «Потенциальные причины » выше), как указано, наши следующие шаги следующие:

При недостаточном ответе на монотерапию КПТ/ERP — при недостаточном ответе на КПТ/ЭРП обычно усиливают лечение, добавляя СИОЗС или кломипрамин. В большинстве случаев мы выбираем СИОЗС; Однако для тех, кто ранее реагировал на другой препарат (например, кломипрамин) и хорошо его переносил, мы выбираем тот же препарат. (См. выше «Выбор начального метода лечения » и «Инициирование фармакотерапии ».)

Кроме того, в более тяжёлых случаях мы рассматриваем возможность направления пациента на более интенсивную КПТ/ЭРП на более высоком уровне ухода (например, интенсивная амбулаторная программа, программа частичной госпитализации или стационарный центр). Интенсивная КПТ/ERP, проводимая несколько часов в день, несколько дней в неделю, оказалась эффективной для многих людей с тяжёлым, резистентным к лечению ОКР.

Для неадекватного ответа на начальное фармакологическое лечение — для пациентов с неадекватным ответом на начальную фармакотерапию наши следующие шаги включают увеличение дозы СИОЗС до супратерапевтической дозы, а затем дополнение КПТ/ERP, если они доступны и при необходимости. Некоторые специалисты рекомендуют делать оба одновременно.

Увеличение дозы СИОЗС до супратерапевтической дозы — После устранения возможных причин недостаточной реакции на препарат СИОЗС (см. раздел «Возможные причины » выше) мы постепенно увеличиваем дозу до супратерапевтической дозы (часто значительно выше рекомендуемой максимальной дозы производителя), в зависимости от допустимой дозы. Однако такой подход не рекомендуется для циталопрама или трициклического антидепрессанта кломипрамина из-за возможного удлинения QTc (таблица 1) [47,48]. Мы проявляем осторожность при этом у пожилых пациентов (>65 лет). (См. раздел «Последующее лечение » ниже.)

Например, для человека, который переносил флуоксетин в общей сложности 12 недель, из которых четыре-шесть из этих недель при дозе 80 мг/день, мы попытались увеличить дозу до 100 мг/день примерно в течение четырёх недель, а затем до 120 мг/день (при необходимости и переносемости). В качестве альтернативы титрирование может проводиться меньшими порциями (например, 10 мг флуоксетина в день) при дозировке в супратерапевтическом диапазоне. Мы отслеживаем реакцию и побочные эффекты при максимальной дозе, достигнутой в супратерапевтическом диапазоне, в течение минимум шести-восьми недель, прежде чем определить, эффективность или нет.

Данные, подтверждающие эффективность более высоких дозировок СИОЗС, ограничены [29,49], хотя клинический опыт подтверждает этот подход, как и руководство Американской психиатрической ассоциации по лечению ОКР и обзор экспертов в области фармакотерапии ОКР [50]. В одном исследовании случайным образом назначили пациентов с ОКР, которые не отреагировали на 16 недель сертралина (с 50 мг/день до 200 мг/день), продолжать сертралин в дозе 200 мг/день или в увеличенной дозе (в среднем 357 мг/день и до 400 мг/день) [49]. После 12 недель лечения группа с более высокими дозами показала значительно большее среднее улучшение, чем группа с меньшими дозами. Разница в среднем была клинически скромной, и некоторые пациенты в обеих группах продолжали иметь клинически значимые симптомы; Однако, согласно нашему клиническому опыту, супратерапевтическая доза может быть значительно эффективнее более низкой. Показатели побочных событий были схожи в обеих группах.

Дополнение с помощью КПТ/ЭРП — У всех пациентов с недостаточным ответом на медикаментозное лечение мы рекомендуем увеличивать КПТ/ЭРП при лечении ОКР, если это возможно. Подробное обсуждение психотерапии, включая КПТ/ЭРП для лечения ОКР, можно найти в другом месте. (См. выше «Выбор начального метода лечения» и  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: психотерапия».)

Рандомизированные исследования продемонстрировали пользу добавления КПТ/ERP к медикаментозному лечению пациентов с ОКР, которые частично реагировали на серотонинергический антидепрессант [15-17]. Например, в одном исследовании 108 человек с частичным ответом на 12 недель лечения СИОЗС или кломипрамином продолжили приём препарата и были случайным образом распределены на обучение по ERP или управлению стрессом (17 сеансов по 90 минут в течение восьми недель) [16]. Через восемь недель пациенты из группы ERP плюс медикаментозное лечение, по сравнению с группой с управлением стрессом плюс медикаментозное лечение, наблюдали значительное снижение симптомов ОКР (среднее снижение балла по шкале обсессивно-компульсивной системы Йель-Браун [Y-BOCS] — 11,2 против 3,6 соответственно), более высокий уровень реакции на лечение (74 против 22 процентов) и большую долю с лёгкими или минимальными симптомами (33 против 4 процентов). В другом исследовании 100 человек с ОКР, которые получили некоторую пользу не менее 12 недель лечения SRI, случайным образом получили восемь недель с добавлением ERP, рисперидона или таблеток плацебо к SRI [17]. Более высокий процент людей в группе ERP отреагировал на лечение (снижение балла Y-BOCS ≥25 процентов), чем у групп рисперидона или плацебо (80 против 23 против 15 процентов). Кроме того, больший процент пациентов в группе ERP, достигший ремиссии (балл Y-BOCS ≤12) по сравнению с группой рисперидона или плацебо (43 против 13 против 5 процентов).

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ —

Наша последующая фармакотерапия для людей, которые до этого момента не реагировали на лечение (первоначальное лечение, устранение возможных причин, добавление/усиление когнитивно-поведенческих факторов).рапи с помощью экспозиции и профилактики ответа [КПТ/ЭРП], увеличения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [СИОЗС] до супратерапевтических доз) частично определяется уровнем ответа на лечение (например, минимальный/отсутствующий ответ или частичный ответ) (алгоритм 1).

Однако, поскольку минимальное количество данных подтверждает переключение и усиление неэффективного препарата при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), клиническое суждение, анамнез и предпочтения пациента являются факторами на всех этапах принятия решений. (См. выше «Оценка реакции и следующие шаги » и «Недостаточная реакция на первоначальное лечение» .)

Минимальный или отсутствующий ответ — Для людей с минимальным или отсутствующим улучшением симптомов ОКР, либо у тех, кто не мог переносить побочный эффект препарата, обычно переходим на второй СИОЗС с другим профилем побочных эффектов. Однако мы крайне осторожны при переходе на второй СИОЗС у людей с сопутствующими расстройствами (например, депрессией, тревожностью) или суицидальными мыслями, которые были эффективно лечены СИОЗС.

Выбор между аугментацией и сменой лекарства основан на клиническом опыте и предпочтениях пациента.

●**Переход на другой СИОЗС **— наш предпочтительный метод — перекрестная титрация от исходного СИОЗС к новому препарату. Обычно это происходит в течение одной-двух недель и позволяет избежать побочных эффектов или симптомов прекращения приёма конкретных СИОЗС. Обсуждение смены антидепрессантов у взрослых обсуждается в другом месте. (См. раздел «Смена антидепрессантов у взрослых», раздел «Между СИОЗС».)

По оценкам, менее половины пациентов получат пользу от перехода с одного СИОЗС на другой, а вероятность ответа снижается по мере увеличения числа неудачных адекватных исследований [39].

Если переход на второй СИОЗС неэффективен, переходим на кломипрамин. Хотя кломипрамин является эффективным средством лечения ОКР, некоторые пациенты могут не решаться пробовать его из-за возможных побочных эффектов и необходимости лабораторного и электрокардиограммного мониторинга (ЭКГ).

●**Переход на ****кломипрамин** — Мы лечим людей, которые не отреагировали как минимум на два терапевтических испытания СИОЗС, с помощью кломипрамина (см. «Терапевтическое исследование » выше). Кломипрамин, по-видимому, обладает схожей эффективностью с СИОЗС в лечении ОКР [3,9,19-25]. (См.  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

•**Оценка до лечения **– перед началом лечения кломипрамином мы изучаем прошлую медицинскую историю пациента с учетом предыдущих заболеваний сердца (включая врождённый или приобретённый синдром длинного QT или заболевание проводимой системы).

Подробное обсуждение базового тестирования и периодического мониторинга безопасности у людей, получающих лечение кломипрамином, можно найти в другом месте. (См. раздел «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Базовое тестирование и мониторинг безопасности».)

• **Начало и титрование ****кломипрамина** — обычно мы начинаем принимать кломипрамин с 25 мг каждую ночь перед сном. Если приемлемо, мы увеличиваем дозу на 25 мг каждые три-четыре дня до целевой дозы от 150 до 250 мг каждую ночь. Мы проверяем уровни кломипрамина и его активного метаболита — десметилкломипрамина, когда достигаем 100 мг, а затем при общей суточной дозе 200 мг. Мы поддерживаем комбинированные уровни в плазме ниже 500 мг/дл, чтобы минимизировать риск задержки сердечной проводимости или судорог. Мы проверяем ЭКГ перед началом кломипрамина и при достижении максимальной дозы.

Хотя кломипрамин часто хорошо переносимся, особенно у молодых пациентов, он связан с побочными эффектами, включая антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, запоры, нерешительность в мочеиспускании), седацию, набор веса, задержку сердечной проводимости и снижение порога судорог. Судороги могут возникать у пациентов, получавших лечение с дозами выше максимума, а также у тех, у кого было предыдущее расстройство или сопутствующее состояние, предрасполагающее к приступному расстройству. (См.  раздел «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Судороги».)

•**Эффективность** – Метаанализы и рандомизированные исследования показали, что кломипрамин превосходит плацебо в лечении ОКР [3,51-54]. В мета-анализе семи исследований, включающих 392 человека с ОКР, лечение кломипрамином привело к большему улучшению, измеряемому снижением 40-балльной шкалы обсессивно-компульсивной шкалы Йель-Брауна (Y-BOCS) по сравнению с плацебо (объединённая разница -8,2, 95% ДИ -10,5 до -5,9) [3]. Дополнительные доказательства получены из сотрудничества двух исследований с участием 520 человек с ОКР. В каждом из этих исследований пациенты, получавшие кломипрамин, имели большее снижение показателей Y-BOCS по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (38 против 3 процентов в одном исследовании и 44 против 5 процентов в другом), а также более высокие показатели ответа на кломипрамин по сравнению с плацебо (51 против 8 процентов и 60 против 7 процентов) [53].

Последующие медикаментозные испытания для продолжения слабого или минимального ответа на лечение включают следующее:

●**Перейти на другой СИОЗС или ****венлафаксин** — У пациентов, которые не реагируют или не переносят лечение кломипрамином, можно попробовать третий СИОЗС или СИОЗС венлафаксин .

Ограниченные данные подтверждают использование СИОЗС в лечении ОКР [55-60].

В исследовании 150 человек с ОКР случайным образом были распределены на получение венлафаксина 300 мг в день или пароксетина 60 мг в день [56]. Аналогичные улучшения (измеряемые средним снижением Y-BOCS) и частоты отклика (>35-процентное снижение Y-BOCS) были отмечены для каждого из них. Кроме того, частота побочных эффектов была сопоставимой. Небольшое исследование из 47 человек с ОКР сравнивало венлафаксин 350 мг в сутки с кломипрамином до 225 мг в день. Значимой разницы в эффективности не обнаружено, но у тех, кто принимал венлафаксин, было меньше побочных эффектов [57]. Однако уровень ответа на венлафаксин был низким, и отсутствие значительной разницы между препаратами могло отражать ошибку типа II. Для подтверждения эффективности венлафаксина в лечении ОКР необходимы более крупные плацебо-контролируемые исследования.

Дулоксетин, ещё один SNRI, показал перспективы в отчётах о случаях и открытых исследованиях [61]. В одном рандомизированном исследовании он оказался столь же эффективен, как сертралин как средство дополнения текущего анти-ОКР лечения у людей с рефрактерным ОКР, хотя в данном исследовании было несколько методологических ограничений [62].

Побочные эффекты, связанные с СИОЗТ, обсуждаются в других местах. (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Частичный ответ — У людей с частичным ответом (то есть продолжающим клинически значимыми симптомами ОКР) на лечение, несмотря на устранение возможных причин и корректировку лечения (например, комбинированную психотерапию и супратерапевтическую дозировку), обычно мы дополняем СИОЗС другим препаратом. (См. выше «Возможные причины » и «Корректировка лечения » выше.)

Однако переход лекарства на другой препарат — разумный альтернативный вариант (например, чтобы избежать полифармации) на всех этапах принятия решения. Стратегии смены лекарства описаны выше. (См. выше в разделе «Минимальный или безответный ».)

Когда следующим шагом является добавление первоначального препарата**, выбор препарата основан на нескольких факторах, включая качество доказательств в пользу лечения, возможные побочные эффекты препарата, прошлую историю и предпочтения пациента. Для большинства пациентов мы применяем антипсихотические препараты как первый вариант, а если не эффективно, обычно пробуем дополняющие препараты последовательно (как указано в маркированном разделе ниже). Атипичные антипсихотики — это класс препаратов, обладающих наисильнейшими доказательствами эффективности при рефрактерном ОКР [9,11,63,64].

●**Антипсихотическая аугментация **–** **В большинстве случаев нашим первым выбором является антипсихотик второго поколения. Наше предпочтение основано на том, что эта стратегия обладает наиболее сильными доказательствами эффективности в рандомизированных исследованиях [63-73] и их относительно благоприятным профилем побочных эффектов, включая меньшую вероятность экстрапирамидальных симптомов, чем у антипсихотиков первого поколения. (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

• **Начало и титрование антипсихотических препаратов** — обычно мы начинаем с очень низкой дозы атипичного антипсихотика и увеличиваем дозу в допустимом виде. Например, мы часто начинаем дополнение с арипипразолом с 1 или 2 мг в день и постепенно увеличиваем дозу до 5–10 мг/день в течение нескольких месяцев. При использовании рисперидона мы начинаем с 0,5 мг в день и постепенно увеличиваем дозу до 2–4 мг в течение нескольких месяцев.

Эффективные целевые дозы дополнительных антипсихотиков обычно ниже, чем при лечении психотических расстройств или биполярного расстройства. Например, доза адъюнктивного арипипразола от 5 до 10 мг/день, рисперидона от 2 до 4 мг/день и оланзапина 5–10 мг/день оказались эффективными для лечения ОКР, устойчивого к ингибитору обратного захвата серотонина (SRI) в плацебо-контролируемых исследованиях [66,67,69].

Для пациентов, реагирующих на антипсихотическую аугментацию, мы обычно продолжаем принимать препарат не менее 12 месяцев, прежде чем попробовать постепенное снижение дозы в течение нескольких месяцев. Если симптомы возвращаются или ухудшаются во время снижения дозы, мы увеличиваем дозу обратно до эффективной дозы и продолжаем принимать препарат ещё шесть месяцев — год или даже дольше, особенно если рецидив был тяжёлым, при условии, что у человека нет долгосрочных побочных эффектов антипсихотика (например, экстрапирамидальные симптомы, поздняя дискинезия, значительный набор веса,  метаболические нарушения, седация). У людей с признаками экстрапирамидальных симптомов, дискинезии или метаболической дисрегуляции мы рассматриваем другие варианты увеличения.

Если у человека нет явной и клинически значимой пользы от дополнительного лечения низкой дозой атипичного антипсихотика, дозу можно увеличить по мере переносимости. Если более высокие дозы не переносятся или оказываются неэффективными, может быть полезно перейти на другой сопутствующий антипсихотик. Мы стараемся минимизировать воздействие антипсихотиков, чтобы избежать таких побочных эффектов, как поздняя дискинезия и метаболические эффекты. (См.  «Психоз у взрослых: начальное лечение».)

•**Эффективность **– Мета-анализы и индивидуальные исследования, изучающие методы аугментации у людей с ОКР, лечащиеся СОИ, в целом показали эффективность для вспомогательных антипсихотиков [63-78]. Однако не все испытания подтвердили это [79,80].

В мета-анализе 14 исследований 491 человек с ОКР получал антипсихотики первого или второго поколения в качестве дополнения (кветиапин, рисперидон, арипипразол, оланзапин, палиперидон, галоперидол) по сравнению с плацебо [72,81]. Основным результатом стало среднее изменение общего балла Y-BOCS. Совокупный размер эффекта при антипсихотическом лечении был выше плацебо (г Хеджеса -0,64, 95% ДИ -0,87–-0,41). Арипипразол, рисперидон и галоперидол показали наиболее сильные доказательства эффекта по сравнению с плацебо; Однако результаты по Haloperidol основаны только на одном исследовании. Оланзапин, палиперидон и кветиапин показали схожий эффект с плацебо. Кроме того, уровень ответа (определяемый как снижение Y-BOCS ≥35 процентов) был выше в группе лечения по сравнению с плацебо (объединённый уровень ответа 30 против 13 процентов). Методологические различия ограничивают интерпретацию данных, поддерживающих антипсихотическое увеличение СИОЗС при ОКР. Однако систематический обзор делает вывод, что дополнение некоторыми антипсихотиками подтверждается клиническими исследованиями, и что антипсихотики в группе приносят пользу примерно одной трети людей с SRI-резистентным ОКР [63].

Исследования эффективности антипсихотического усиления при ОКР обычно рассматривали только краткосрочное применение. В последующем клиническом исследовании (обсуждавшем выше), в котором сравнивались добавление СИОЗС рисперидона, профилактику экспозиции и реакции (ERP), или таблеточный плацебо у пациентов с ОКР, которые не принимали СИОЗС, восемь человек, остро реагировавших на рисперидон и оставшихся на рисперидоне, сохранили результат лечения до шести месяцев [74]. В одном небольшом ретроспективном исследовании у 13 из 15 пациентов симптомы ОКР вернулись в течение двух месяцев после прекращения приёма антипсихотика [75]. Неясно, отражают ли различные ответы, выявленные в антипсихотических исследованиях, реальные различия в эффективности или методологические особенности, специфичные для этих исследований (например, различия в доле людей с сопутствующим тиковым расстройством, поскольку они могут чаще реагировать на антипсихотическое усиление СИОЗС).

Несмотря на доказательства в пользу антипсихотической аугментации у людей с частичным ответом на СИОЗС, некоторые специалисты могут неохотно начинать лечение антипсихотиком из-за возможной метаболической дезрегуляции и других возможных побочных эффектов. Лечение другими дополняющими препаратами может быть приемлемой альтернативой антипсихотикам у людей с уже существующими метаболическими нарушениями [39].

Побочные эффекты, мониторинг и другие аспекты при назначении антипсихотических препаратов обсуждаются в других местах. (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты».)

●**Дополнение ****кломипрамином**** **– У пациентов с частичным ответом на первоначальное лечение СИОЗС иногда увеличивается кломипрамином (обычно до 50–150 мг/день) в качестве следующего варианта.

При таком подходе обычно добавляем 25 мг кломипрамина в СИОЗС за ночь и увеличиваем дозу на 25 мг в неделю до 50–150 мг каждую ночь, в зависимости от допустимой дозы. Мы проверяем ЭКГ перед началом кломипрамина и при достижении максимальной дозы кломипрамина. Мы также проверяем уровень кломипрамина в плазме при достижении 50 или 75 мг/день и после дальнейшего увеличения дозы, поскольку СИОЗС могут значительно повысить уровень кломипрамина, который имеет низкий терапевтический индекс. Совокупные уровни кломипрамина и дезметилкломипрамина в плазме должны быть ниже 500 мг/дл. Дозы кломипрамина обычно ниже при сочетании кломипрамина с СИОЗС, чем при назначении монотерапии. (См. раздел «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Базовое тестирование и мониторинг безопасности».)

Увеличение СИОЗС с помощью кломипрамина оказалось эффективным для лечения ОКР в серии случаев и открытых исследованиях [77,82,83]. Сочетание кломипрамина с некоторыми препаратами СИОЗС увеличивает риск серотонинового синдрома, продления QTc и других побочных эффектов из-за взаимодействия каждого из них с метаболическими ферментами цитохрома p450 и последующим увеличением их уровня. Симптомы токсичности включают тремор, тахикардию, миоклонические рывки, удлинение QTc, судороги и гиперестимуляцию серотонином. (См.  «Серотониновый синдром (серотониновая токсичность)» и  «Приобретённый синдром длинного QT: клинические проявления, диагностика и лечение».)

●**Дополнение ****буспироном****, ****ондансетроном**** (антагонистом рецепторов 5-HT3) или глутаматным модулятором или антагонистом **– контролируемые испытания буспирона как агента, аугментирующего SRI, не показали явной пользы, но некоторые эксперты рекомендуют его [50]. Могут потребоваться более высокие дозы (например, до 80 мг/день), которые обычно хорошо переносятся.

Некоторые (но не все) исследования поддерживают использование антагониста 5-HT3-рецептора ондансетрона в качестве агента для усиления SRI [84]. Например, в исследовании 51 человека с ОКР и/или расстройством Туретта подвыборка с ОКР, принимавшая сопутствующий SRI, показала большее улучшение в измерениях тяжести симптомов ОКР при дозе ондансетрона 24 мг/день по сравнению с плацебо [84]. Данные ограничены для других антагонистов 5-HT3 (например, гранисетрон и трописетрон) [85-88].

Изменённая глутаматная нейротрансмиссия в кортико-стриатально-паллидально-таламических цепях мозга может способствовать развитию симптомов ОКР. Доказательства эффективности глутаматных модуляторов или антагонистов как аугменторов SRI всё ещё несколько ограничены с неоднозначными результатами. Некоторые, но не все исследования показывают, что эти препараты могут быть эффективны как агенты, дополняющие SRI. Однако исследования небольшие, и дальнейшие исследования необходимы.

Наше предпочтение среди модуляторов/антагонистов глутамата основано на качестве доказательств в пользу препарата, переносимости, эффективности при сопутствующих расстройствах (например, биполярном расстройстве), избегании побочных эффектов антипсихотических препаратов (например, набор веса, метаболический синдром, экстрапирамидальные симптомы), а также на знакомстве и комфорте с использованием препарата. Например, мемантин при дозе до 20 мг два раза в день и N-ацетилцистеин в дозах до 1800 мг два раза в день иногда полезны как агенты, усиливающие SRI, и обычно хорошо переносятся. Для пациента с ОКР и сопутствующим биполярным расстройством мы можем выбрать дополнительный ламотригин.

В качестве примеров:

• Ламотриджин [89]

•Мемантин [90-92]

• Топирамат [93,94]

•Прегабалин [95]

• Амантадин [96]

•N-ацетилцистеин [97,98]

• Рилузол [99 100]

•Внутривенно кетамин [101,102]

● **Фармакологические варианты с ограниченными подтверждающими данными** – серотонинергические препараты вортиоксетин и вилазодон имеют потенциал в лечении ОКР, но данных об их эффективности отсутствуют. Мы используем следующие препараты только после недостаточного ответа на вышеуказанные методы лечения. Мы обращаемся к специалистам по лечению пациентов, устойчивых к лечению или для которых рассматриваем применение следующих препаратов.

Следующие препараты показали предварительные перспективы в лечении ОКР в виде монотерапии или аугментации. Однако данные ограничены небольшими, рандомизированными исследованиями, отчётами по случаям или открытыми испытаниями. Для установления эффективности необходимы дальнейшие испытания с большим количеством особей.

•Стимуляторы (например, кофеин, декстроамфетамин, метилфенидат ЭР) [103-107]

•Противовоспалительные средства (например, целекоксиб [108], трамадол [109], миноциклин [110,111]; Риск неправильного использования и возможный серотониновый синдром следует учитывать при приёме трамадола)

•D-циклосерин [112-115]

• Пиндолол [116 117]

Нейромодуляторное и хирургическое лечение — Нейромодуляторные методы лечения рефрактерного ОКР включают повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию, глубокую стимуляцию мозга и аблятивные нейрохирургические вмешательства. Обсуждение лечения рефрактерного ОКР встречается в других источниках. (См.  «Глубокая стимуляция мозга для лечения обсессивно-компульсивного расстройства».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Обсессивно-компульсивное расстройство и связанные с ним расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основы (см. «Образование пациентов: обсессивно-компульсивное расстройство (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Выбор начального метода лечения **–** **Начальное лечение обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) может включать селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), когнитивно-поведенческую терапию с использованием экспозиции и профилактики реакции (КПТ/ЭРП) или их комбинацию. Мы учитываем множество факторов, таких как тяжесть симптомов, наличие суицидальных мыслей, наличие сопутствующих расстройств, анамнез, готовность и способность пациента участвовать в КПТ/ERP, доступность КПТ/ERP и предпочтения пациента при выборе первичного метода лечения. (См. выше в разделе «Выбор начальной методы лечения ».)

• **Лёгкие и умеренные симптомы **— для людей с лёгкими и умеренными симптомами мы рекомендуем начинать лечение с помощью КПТ/ERP вместо фармакотерапии или комбинированной терапии (степень 2C). Монотерапия КПТ/ЭРП не подвергает пациента побочным эффектам медикаментов и может быть несколько эффективнее, чем фармакотерапия. (См. выше в разделе «Выбор начальной методы лечения».)

Тем не менее, фармакотерапия является разумной альтернативой для пациентов, которые не хотят или не могут участвовать в КПТ/ERP, либо ранее не реагировали на КПТ/ERP. Также разумно начать лечение с помощью фармакотерапии, если пациент ранее реагировал на препарат.

Фармакотерапия (с КПТ/ЭРП или без) часто предпочтительна в качестве начального лечения для пациентов с сопутствующим психиатрическим расстройством, обычно реагирующем на СИОЗС. (См. выше в разделе «Выбор начальной методы лечения ».)

Комбинированное лечение является разумной альтернативой для пациентов, предпочитающих этот подход. (См. выше в разделе «Выбор начальной методы лечения ».)

• **Тяжёлые симптомы или суицидальные **мысли — Для людей с тяжёлыми симптомами или суицидальными мыслями рекомендуется начинать лечение с использованием комбинированных методов, включая КПТ/ЭРП и фармакотерапию, а не только лечение (степень 2C). Комбинированное лечение эффективнее, чем только фармакотерапия или КПТ/ERP. (См. выше в разделе «Выбор начальной методы лечения».)

●**Фармакотерапия **– Для тех, кто начинает лечение фармакотерапией с КПТ/ЭРП или без неё, мы рекомендуем начальное лечение с помощью СИОЗС вместо других препаратов (степень 2C). Хотя сравнительные данные об эффективности ограничены, СИОЗС обладают наиболее убедительными доказательствами эффективности, просты в использовании и имеют ограниченные побочные эффекты (алгоритм 1). (См. раздел «Инициирование фармакотерапии » выше.)

●**Терапевтическое исследование** — мы считаем, что терапевтическое испытание медикаментов длится не менее 12 недель, из которых минимум шесть-восемь недель при целевой дозе для ОКР, если это необходимо. Мы объясняем это человеку, чтобы он не прекратил приём препарата преждевременно до завершения терапевтического испытания (таблица 1). (См. выше «Терапевтическое испытание ».)

●**Реакция на первоначальное лечение **–** **Для лиц с неадекватным ответом на первоначальное терапевтическое исследование сначала рассматриваются возможные причины, включая плохое соблюдение медикаментов, точность воздействия и профилактики реакции (ERP), а также неточный диагноз или наличие невыявленных сопутствующих расстройств. (См. раздел «Возможные причины » выше.)

После выявления возможных причин, если симптомы сохраняются, мы предпочитаем комбинированную методику с КПТ/ЭРП и СИОЗС, включая дальнейшее титрование СИОЗС до супратерапевтической дозировки и увеличение интенсивности КПТ/ЭРП, в зависимости от допустимой терапии. (См. выше «Увеличение с помощью КПТ/ЭРП » и «Увеличение препарата СИОЗС до супратерапевтической дозы ».)

● **Последующие варианты фармакотерапии **–** **Мы предпочитаем использовать методы аугментации для тех, у кого есть частичный ответ, а при отсутствии реакции меняются агенты. Однако минимальные данные подтверждают один метод у людей с недостаточной реакцией на первоначальное лечение ОКР. Наше решение основывается на предпочтениях пациента, истории реакции на лекарства и клиническом суждении.

• **Пациенты с минимальным или отсутствующим ответом** — для пациентов с минимальным или отсутствующим ответом на фармакотерапию (с КПТ/ЭРП или без) мы часто переходим на другой СИОЗС. Если это не помогает, переходим на кломипрамин. Последующие испытания включают третий СИОЗС или veНлафаксин. Однако дополнение неэффективного агента — альтернативный вариант. (См. выше «Частичный ответ» и «Минимальный или отсутствующий ответ» выше.)

• **Пациенты с частичным ответом** — для тех, у кого был частично ответ на лечение, обычно мы дополняем СИОЗС антипсихотиком второго поколения. Другие варианты включают аугментацию кломипрамином, буспироном, антагонистом 5-HT3-рецепторов ондансетроном или глутаматным модулятором или ингибитором. Однако замена препарата на другой СИОЗС — разумная альтернатива. (См. выше «Минимальный или отсутствующий ответ» и «Частичный ответ».)

БЛАГОДАРНОСТИ —

Редакция UpToCurrent выражает благодарность Санджае Саксену, доктору медицины, DFAPA, FACNP, и Хелен Блэр Симпсон, доктора медицины, доктора философии, которые внесли вклад в предыдущие версии обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Цервин М, Консорциум по эталонным стандартам тяжести ОКР, Mataix-Cols D. Эмпирические критерии тяжести для обсессивно-компульсивного расстройства на протяжении всей жизни. Всемирная психиатрия 2022; 21:315.
* Сомро Г.М., Альтман Д., Раджагопал С., Оукли-Браун М. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) против плацебо при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Cochrane Database Syst Rev. 2008; :CD001765.
* Акерман Д.Л., Гренландия С. Многомерный мета-анализ контролируемых лекарственных исследований для обсессивно-компульсивного расстройства. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:309.
* Роса-Алькасар А.И., Санчес-Мека Дж., Гомес-Конеса А., Марин-Мартинес Ф. Психологическое лечение обсессивно-компульсивного расстройства: мета-анализ. Clin Psychol Rev. 2008; 28:1310.
* Абрамовиц JA. Варианты экспозиции и профилактики ответа в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: мета-анализ. Бех Тер 1996; 27:583.
* Абрамовиц Дж.С. Эффективность психологических и фармакологических методов лечения обсессивно-компульсивного расстройства: количественный обзор. J Consult Clin Psychol 1997; 65:44.
* Абрамовиц Дж., Франклин М., Фоа Э. Эмпирический статус когнитивно-поведенческой терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве: метааналитический обзор. Ром Дж. Ког Behav Psychother 2002; 2:89.
* Franklin ME, Abramowitz JS, Kozak MJ и др. Эффективность экспозиции и ритуальной профилактики при обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное по сравнению с нерандомизированными выборками. J Consult Clin Psychol 2000; 68:594.
* Скапинакис П, Колдуэлл Д.М., Холлингворт У. и др. Фармакологические и психотерапевтические вмешательства для управления обсессивно-компульсивным расстройством у взрослых: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Lancet Psychiatry 2016; 3:730.
* Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G. Когнитивно-поведенческие методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Систематический обзор и метаанализ исследований, опубликованных в 1993–2014 годах. Clin Psychol Rev. 2015; 40:156.
* Файнберг Н.А., Холландер Э., Палланти С и др. Клинические достижения в области обсессивно-компульсивного расстройства: позиционное заявление Международного колледжа расстройств обсессивно-компульсивного спектра. Int Clin Psychopharmacol 2020; 35:173.
* Незговорова V, Reid J, Fineberg NA, Hollander E. Оптимизация лечения первой линии для взрослых с ОКР. Compr Psychiatry 2022; 115:152305.
* Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование экспозиции и ритуальной профилактики, кломипрамина и их комбинации в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Am J Psychiatry 2005; 162:151.
* Уитон МГ, ДеСантис СМ, Симпсон ХБ. Сетевые метаанализы и рекомендации по лечению обсессивно-компульсивного расстройства. Lancet Psychiatry 2016; 3:920.
* Тенней Нью-Гэмпшир, ван Меген Х.Й., Денис Д.А., Вестенберг Х.Г. Поведенческая терапия усиливает реакцию пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, реагирующих на медикаментозное лечение. J Clin Psychiatry 2005; 66:1169.
* Симпсон Х.Б., Фоа Э.Б., Либовиц М.Р. и др. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии для усиления фармакотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. Am J Psychiatry 2008; 165:621.
* Симпсон Х.Б., Фоа Э.Б., Либовиц М.Р. и др. Когнитивно-поведенческая терапия против рисперидона для усиления ингибиторов обратного захвата серотонина при обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2013; 70:1190.
* Иссари Й., Якубовский Э., Бартли К.А. и др. Раннее начало реакции на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при обсессивно-компульсивном расстройстве: мета-анализ. J Clin Psychiatry 2016; 77:e605.
* Фриман К.П., Тримбл М.Р., Дикин Дж.Ф. и др. Флувоксамин против кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: многоцентричное, рандомизированное, двойное слепое, параллельное сравнение групп. J Clin Psychiatry 1994; 55:301.
* Коран Л.М., МакЭлрой С.Л., Дэвидсон Дж.Р. и др. Флувоксамин против кломипрамина при обсессивно-компульсивном расстройстве: двойное слепое сравнение. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:121.
* Mundo E, Maina G, Uslenghi C. Мультицентровый, двойной слепой, сравнение флувоксамина и кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15:69.
* Пиготт ТА, Пато МТ, Бернстайн С. и др. Контролируемые сравнения кломипрамина и флуоксетина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Поведенческие и биологические результаты. Главная психиатрия, 1990; 47:926.
* López-Ibor JJ Jr, Saiz J, Cottraux J и др. Двойное слепое сравнение флуоксетина и кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Eur Neuropsychopharmacol 1996; 6:111.
* Зохар Дж., судья Р. Пароксетин против кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Исследователи исследования пароксетина при ОКР. Br J Psychiatry 1996; 169:468.
* Bisserbe J, Lane R, Flament M, Франко-бельгийская группа по изучению ОКР. Двойное слепое сравнение сертралина и кломипрамина у амбулаторных пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Eur Psychiatry 1997; 12:82.
* Пиготт ТА, Си С.М. Обзор эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при обсессивно-компульсивном расстройстве. J Clin Psychiatry 1999; 60:101.
* Stein DJ, Andersen EW, Tonnoir B, Fineberg N. Эсциталопрам в обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное, плацебо-контролируемое, пароксетин-референтное, фиксированное исследование на 24 недели. Curr Med Res Opin 2007; 23:701.
* Холландер Э., Аллен А., Штайнер М., и др. Острое и долгосрочное лечение и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства с помощью пароксетина. J Clin Psychiatry 2003; 64:1113.
* Блох М.Х., МакГуайр Дж., Ландерос-Вайзенбергер А., и др. Мета-анализ зависимости дозы и ответа СИОЗС при обсессивно-компульсивном расстройстве. Mol Psychiatry 2010; 15:850.
* Грейст Дж.Х., Джефферсон Дж.В., Кобак К.А. и др. Эффективность и переносимость ингибиторов транспорта серотонина при обсессивно-компульсивном расстройстве. Мета-анализ. Главная психиатрия, 1995; 52:53.
* МакИнтайр Р.С., Кван А.Т., Розенблат Дж.Д. и др. Набор веса, связанный с психотропными препаратами, и его лечение. Am J Психиатрия 2024; 181:26.
* Монтгомери С.А., МакИнтайр А., Остерхайдер М., и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование флуоксетина у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством DSM-III-R. Европейская исследовательская группа Lilly по ОКР. Eur Neuropsychopharmacol 1993; 3:143.
* Montgomery SA, Kasper S, Stein DJ и др. Циталопрам 20 мг, 40 мг и 60 мг эффективен и хорошо переносится по сравнению с плацебо при обсессивно-компульсивном расстройстве. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16:75.
* Greist J, Chouinard G, DuBoff E и др. Двойное слепое параллельное сравнение трёх дозировок сертралина и плацебо у амбулаторных пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Главная психиатрия, 1995; 52:289.
* Mataix-Cols D, Fernández de la Cruz L, Nordsletten AE и др. К входуМеждународный консенсус экспертов для определения ответа на лечение, ремиссии, восстановления и рецидива при обсессивно-компульсивном расстройстве. Всемирная психиатрия 2016; 15:80.
* Стекети Г, Фрост Р, Богарт К. Шкала обсессивно-компульсивной системы Йель-Браун: интервью против самоотчёта. Behav Res Ther 1996; 34:675.
* Блох М.Х., Грин С., Кичук С.А. и др. Долгосрочный результат у взрослых с обсессивно-компульсивным расстройством. Депрессивная тревога, 2013; 30:716.
* Фоа Э.Б., Симпсон Х.Б., Галлахер Т. и др. Поддержание здоровья у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, которые прекращают приём лекарств после экспозиции/профилактики реакции: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2022; 79:193.
* Коран Л.М., Ханна Г.Л., Холландер Э., и др. Практическое руководство по лечению пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Am J Psychiatry 2007; 164:5.
* Коран Л.М., Хакетт Э., Рубин А., и др. Эффективность сертралина в долгосрочном лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Am J Psychiatry 2002; 159:88.
* Романо С, Гудман В, Тамура Р, Гонсалес Дж. Длительное лечение обсессивно-компульсивного расстройства после острой реакции: сравнение флуоксетина и плацебо. J Clin Psychopharmacol 2001; 21:46.
* Файнберг NA, Тоннуар B, Лемминг О, Стейн DJ. Эсциталопрам предотвращает рецидив обсессивно-компульсивного расстройства. Eur Neuropsychopharmacol 2007; 17:430.
* Симпсон Х.Б., Либовиц М.Р., Фоа Э.Б. и др. Эффекты экспозиционной терапии и кломипрамина после лечения при обсессивно-компульсивном расстройстве. Депрессивная тревога, 2004; 19:225.
* Симпсон HB, Maher MJ, Wang Y и др. Приверженность пациентам предсказывает результаты когнитивно-поведенческой терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. J Consult Clin Psychol 2011; 79:247.
* Симпсон Х.Б., Маркус С.М., Закофф А и др. Соблюдение когнитивно-поведенческой терапии пациентом предсказывает долгосрочные результаты при обсессивно-компульсивном расстройстве. J Clin Psychiatry 2012; 73:1265.
* Уитон М.Г., Галфалви Х., Стейнман С.А. и др. Приверженность пациентам и результаты лечения с экспозицией и профилактика реакции на ОКР: какие компоненты соблюдения имеют значение и кто выздоравливает? Behav Res Ther 2016; 85:6.
* Бич SR, Костис WJ, Celano CM и др. Мета-анализ продления QTc селективного обратного захвата серотонина, связанного с ингибиторами. J Clin Psychiatry 2014; 75:e441.
* Тампи Р.Р., Балдерас М., Картер К.В. и др. Циталопрам, QTc Prolongation и Torsades de Pointes. Психосоматика 2015; 56:36.
* Нинан П.Т., Коран Л.М., Киев А. и др. Стратегия сертралина с высокими дозами для тех, кто не реагирует на острое лечение обсессивно-компульсивного расстройства: многоцентровое двойное слепое исследование. J Clin Psychiatry 2006; 67:15.
* Питтенджер С., Бреннан Б.П., Коран Л. и др. Специализированные знания и стандарты компетентности по фармакотерапии для взрослых обсессивно-компульсивного расстройства. Психиатрия 2021; 300:113853.
* Пиччинелли М, Пини С, Беллантуоно С, Уилкинсон Г. Эффективность наркотического лечения при обсессивно-компульсивном расстройстве. Метааналитический обзор. Br J Psychiatry 1995; 166:424.
* Decloedt EH, Stein DJ. Современные тенденции в лечении обсессивно-компульсивного расстройства при наркотическом лечении. Нейропсихиатр Dis Treat 2010; 6:233.
* Кломипрамин в лечении пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Совместная исследовательская группа по кломипрамину. Главная психиатрия, 1991; 48:730.
* Монтгомери Южная Каролина, Монтгомери ДБ, Файнберг Н. Ранний ответ на кломипрамин при обсессивно-компульсивном расстройстве — плацебо-контролируемое исследование. Прог нейропсихофармакол, био-психиатрия, 1990; 14:719.
* Ярюра-Тобиас JA, Незироглу FA. Венлафаксин при обсессивно-компульсивном расстройстве. Главная психиатрия 1996; 53:653.
* Денис Д, ван дер Ви Н, ван Меген Х.Й., Вестенберг Х.Г. Двойное слепое сравнение венлафаксина и пароксетина при обсессивно-компульсивном расстройстве. J Clin Psychopharmacol 2003; 23:568.
* Albert U, Aguglia E, Maina G, Bogetto F. Венлафаксин против кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: предварительное одиночное слепое, 12-недельное контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2002; 63:1004.
* Денис Д., ван Меген Х.Й., ван дер Ви Н., Вестенберг Х.Г. Двойное слепое исследование пароксетина и венлафаксина при обсессивно-компульсивном расстройстве. J Clin Psychiatry 2004; 65:37.
* Dell'osso B, Mundo E, Marazziti D, Altamura AC. Переход от ингибиторов обратного захвата серотонина на дулоксетин у пациентов с резистентным обсессивно-компульсивным расстройством: ряд случаев. J Psychopharmacol 2008; 22:210.
* Dell'Osso B, Nestadt G, Allen A, Hollander E. Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: критический обзор. J Clin Psychiatry 2006; 67:600.
* Догерти Д.Д., Корс А.К., Чоу Т и др. Открытое исследование дулоксетина для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18.
* Моула А, Бустани С, Дастгхейб СА. Усиление дулоксетина при резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве: двойное слепое контролируемое клиническое исследование. J Clin Psychopharmacol 2016; 36:720.
* Блох М.Х., Ландерос-Вайзенбергер А., Келменди Б., и др. Систематический обзор: антипсихотическая аугментация с лечением рефрактерного обсессивно-компульсивного расстройства. Mol Psychiatry 2006; 11:622.
* Чжоу ДД, Чжоу XX, Лв З и др. Сравнительная эффективность и переносимость антипсихотиков как аугментации у взрослых с резистентным к лечению обсессивно-компульсивным расстройством: сетевой мета-анализ. J Psychiatr Res 2019; 111:51.
* Файнберг Н.А., Сивакумаран Т., Робертс А., Гейл Т. Добавление кветиапина в SRI при резистентном к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20:223.
* McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование добавления рисперидона при обратном захвате серотонина — рефрактерное обсессивно-компульсивное расстройство. Главная психиатрия 2000; 57:794.
* Бистрицкий А., Акерман Д.Л., Розен Р.М. и др. Усиление ингибиторов обратного захвата серотонина при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве с использованием дополнительного оланзапина: плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2004; 65:565.
* Денис Д., де Геус Ф., ван Меген Х.Й., Вестенберг Х.Г. Двойное слепое, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование добавления кветиапина у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, устойчивым к ингибиторам обратного захвата серотонина. J Clin Psychiatry 2004; 65:1040.
* Сайя М, Сайя М, Бустани Х и др. Влияние аугментации арипипразола при устойчивом к лечению обсессивно-компульсивное расстройство (двойное слепое клиническое исследование). Депрессивная тревога, 2012; 29:850.
* Muscatello MR, Bruno A, Pandolfo G и др. Влияние аугментации арипипразола ингибиторами обратного захвата серотонина или кломипрамина при лечебно-резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:174.
* Комосса К, Деппинг AM, Meyer M и другие. Антипсихотики второго поколения при обсессивно-компульсивном расстройстве. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD008141.
* Долд М, Айгнер М, Ланценбергер Р, Каспер С. Антипсихотическое усиление ингибиторов обратного захвата серотонина при резистентном к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве: обновленный мета-анализ двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемых исследований. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18.
* Вил Д., Майлз С., Смолкомб Н. и др. Атипичная антипсихотическая аугментация при лечении СИОЗС — рефрактерное обсессивно-компульсивное расстройство: систематический обзор и мета-анализ. BMC Psychiatry 2014; 14:317.
* Фоа Э.Б., Симпсон Х.Б., Розенфилд Д., и др. Шестимесячные результаты рандомизированного исследования, усиленного ингибиторами обратного захвата серотонина с помощью профилактики воздействия и реакции или рисперидона у взрослых с обсессивно-компульсивным расстройством. J Clin Psychiatry 2015; 76:440.
* Maina G, Albert U, Ziero S, Bogetto F. Антипсихотическая аугментация при резистентном к лечению обсессивно-компульсивного расстройства: что если антипсихотик будет снят с выпуска? Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:23.
* МакДугл С.Дж., Гудман В.К., Лекман Дж.Ф. и др. Добавление галоперидола при флувоксамин-рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование у пациентов с тиками и без них. Главная психиатрия, 1994; 51:302.
* Диниз Дж.Б., Шавитт Р.Г., Перейра К.А. и др. Кветиапин против кломипрамина в дополнении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения обсессивно-компульсивного расстройства: рандомизированное открытое исследование. J Psychopharmacol 2010; 24:297.
* Чжоу ДД, Чжоу XX, Ли И и др. Аугментационные агенты к ингибиторам обратного захвата серотонина при лечебно-резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве: сетевой мета-анализ. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2019; 90:277.
* Кэри П.Д., Витилингум Б., Сидат С и др. Кветиапинная аугментация SRI в лечении рефрактерного обсессивно-компульсивного расстройства: двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование [ISRCTN83050762]. BMC Psychiatry 2005; 5:5.
* Шапира НА, Уорд HE, Мандоки М и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование добавления оланзапина при флуоксетино-рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве. Biol Psychiatry 2004; 55:553.
* Майти Р, Мишра А, Сринивасан А, Мишра БР. Фармакологическое усиление ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством: сетевой метаанализ. Acta Psychiatr Scand 2023; 148:19.
* Андраде С. Усиление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина кломипрамином при обсессивно-компульсивном расстройстве: преимущества и риски. J Clin Psychiatry 2013; 74:e1128.
* Сегеди А., Ветцель Х., Леал М., и др. Комбинированное лечение кломипрамином и флувоксамином: мониторинг лекарств, безопасность и данные переносимости. J Clin Psychiatry 1996; 57:257.
* Stern ER, Collins KA, Bragdon LB и др. Рандомизированное контролируемое исследование влияния высокодозного ондансетрона на клинические симптомы и связность мозга при обсессивно-компульсивных и тиковых расстройствах. Am J Психиатрия 2025; 182:285.
* Гобадиан А, Моктари С, Шариати Б и др. Терапевтический эффект сертралина, опосредованное гранисетронами, при обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное клиническое исследование с плацебо-контролем. BMC Фармакол Токсикол 2022; 23:73.
* Шарафха М., Агакарим Аламдар М., Масудифар А., и др. Сравнение эффективности аугментации ондансетрона и гранисетрона при лечебно-устойчивом обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int Clin Psychopharmacol 2019; 34:222.
* Шалбафан М, Малекпур Ф, Тадайон Наджафабади Б и др. Комбинированная терапия флувоксамином с тропизетроном для пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством: плацебо-контролируемое, рандомизированное клиническое исследование. J Psychopharmacol 2019; 33:1407.
* Палланти С., Бернарди С., Антонини С. и др. Аугментация ондансетрона у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, которые недостаточно реагируют на ингибиторы обратного захвата серотонина: улучшение при лечении и ухудшение после прекращения приёма. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24:375.
* Бруно А, Мико У, Пандольфо Г. и др. Ламотриджиновая аугментация ингибиторов обратного захвата серотонина при лечебно-резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Psychopharmacol 2012; 26:1456.
* Ghaleiha A, Entezari N, Modabbernia A и др. Добавка мемантина при умеренном и тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Psychiatr Res 2013; 47:175.
* Модарреси А., Сайя М., Разуги С., и др. Усиление мемантина улучшает симптомы при ингибиторном обсессивно-компульсивном расстройстве с ингибитором обратного захвата серотонина: рандомизированное контролируемое исследование. Фармакопсихиатрия 2018; 51:263.
* Абужауд Э., Барри Дж.Дж., Гамель Н. Аугментация мемантина при лечебно-резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве: открытое исследование. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:51.
* Mowla A, Khajeian AM, Sahraian A. и др. Аугментация топираматов при резистентном ОКР: двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. CNS Spectr 2010; 15:613.
* Afshar H, Akuchekian S, Mahaky B, Zarean E. Топираматная аугментация при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Res Med Sci 2014; 19:976.
* Моула А, Гаедшараф М. Аугментация прегабалина при резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве: двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. CNS Spectr 2020; 25:552.
* Надери С, Фагих Х, Акамолаеи А. и др. Амантадин как адъювантная терапия при лечении умеренного и тяжёлого обсессивно-компульсивного расстройства: двойное слепое рандомизированное исследование с плацебо-контролем. Психиатрия Clin Neurosci 2019; 73:169.
* Лафлёр Д.Л., Питтенгер С., Келменди Б., и др. Аугментация N-ацетилцистеина при ингибиторе обратного захвата серотонина — рефрактерное обсессивно-компульсивное расстройство. Психофармакология (Берлин), 2006; 184:254.
* Пайдари К, Акамалу А, Ахмадипур А и др. Терапия усилением N-ацетилцистеина при умеренном и тяжёлом обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Pharm, 2016; 41:214.
* де Бур Дж.Н., Вингерхоетс С., Хирдес М., и др. Эффективность и переносимость рилузола при психиатрических расстройствах: систематический обзор и предварительная мета-анализ. Психиатрия 2019; 278:294.
* Хади Ф., Кашфинежад С., Камалзаде Л., и др. Глутаматергические препараты как дополнительная терапия при умеренном и тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве у взрослых: систематический обзор и мета-анализ. BMC Pharmacol Toxicol 2021; 22:69.
* Родригес И.И., Кегелес Л.С., Левинсон А., и др. Рандомизированное контролируемое кроссоверное исследование кетамина при обсессивно-компульсивном расстройстве: доказательство концепции. Нейропсихофармакология 2013; 38:2475.
* Блох, М.Х., Василинк С., Ландерос-Вайзенбергер А., и др. Влияние кетамина на лечение-рефрактерное обсессивно-компульсивное расстройство. Биологическая психиатрия 2012; 72:964.
* Инсел ТР, Хэмилтон ДЖА, Гуттмахер ЛБ, Мерфи ДЛ. D-амфетамин при обсессивно-компульсивном расстройстве. Психофармакология (Берлин), 1983; 80:231.
* Joffe RT, Swinson RP, Levitt AJ. Острый психостимуляторный вызов при первичном обсессивно-компульсивном расстройстве. Дж. Клин, Psychopharmacol, 1991; 11:237.
* Джоффе РТ, Свинсон РП. Метилфенидат при первичном обсессивно-компульсивном расстройстве. J Clin Psychopharmacol 1987; 7:420.
* Коран Л.М., Абуджауд Э., Гамел Н.Н. Двойное слепое исследование декстроамфетамина и аугментации кофеином при лечении-резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве. J Clin Psychiatry 2009; 70:1530.
* Чжэн Х, Цзя Ф, Хан Х и др. Комбинированный флувоксамин и метилфенидат с пролонгированным высвобождением улучшил ответ на лечение по сравнению с только флувоксамином у пациентов с рефрактерным обсессивно-компульсивным расстройством: рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Eur Neuropsychopharmacol 2019; 29:397.
* Сайя М, Бустани Х, Паксерешт С, Малаери А. Предварительное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование эффективности целекоксиба как дополнительного препарата в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Психиатрия 2011; 189:403.
* Шапира НА, Кек ПЕ младший, Голдсмит ТД и др. Открытое пилотное исследование трамадол гидрохлорида при лечебно-резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве. Депрессивная тревожность, 1997; 6:170.
* Rodriguez CI, Bender Jr., Marcus SM и др. Аугментация миноциклина в фармакотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве: открытое исследование. J Clin Psychiatry 2010; 71:1247.
* Esalatmanesh S, Abrishami Z, Zeinoddini A и др. Комбинированная терапия миноциклином с флувоксамином при умеренном и тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве: плацебо-контролируемое, двойное слепое, рандомизированное исследование. Психиатрия Clin Neurosci 2016; 70:517.
* Кушнер М.Г., Ким С.В., Донахью С. и др. Терапия с дополненной экспозицией D-циклосерина при обсессивно-компульсивном расстройстве. Биологическая психиатрия 2007; 62:835.
* Сторч Э.А., Мерло Л.Дж., Бенгтсон М. и др. D-циклосерин не усиливает терапию профилактики экспозиционного ответа при обсессивно-компульсивном расстройстве. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22:230.
* Вильгельм С., Бюльман У., Толин Д.Ф. и др. Дополнение поведенческой терапии D-циклозерином при обсессивно-компульсивном расстройстве. Am J Psychiatry 2008; 165:335.
* Квале Г., Хансен Б., Хаген К., и др. Влияние D-циклосерина на эффект концентрированного воздействия и профилактики ответа при трудно лечимом обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2020; 3:e2013249.
* Сассано-Хиггинс С.А., Пато М.Т. Дополнение Пиндололом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и кломипрамина для лечения обсессивно-компульсивного расстройства: мета-анализ. J Pharmacol Pharmacother 2015; 6:36.
* Dannon PN, Sasson Y, Hirschmann S и др. Аугментация Пиндололом при лечебно-устойчивом обсессивно-компульсивном расстройстве: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10:165.Тема 14629 Версия 27.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Obsessive-compulsive disorder in adults: Treatment overview
Author:Katharine A Phillips, MD, DLFAPA Section Editor:Christopher Pittenger, MD, PhD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is characterized by recurrent intrusive thoughts, images, or urges that cause anxiety or distress (obsessions), and by repetitive mental or behavioral acts (compulsions) that the individual feels driven to perform. Compulsions are done in response to the obsession (ie, to decrease distress or prevent a feared consequence from occurring, or according to rules that must be applied rigidly). Almost all individuals with OCD have both obsessions and compulsions.

OCD typically starts in childhood or adolescence, often persists throughout life if not successfully treated, and usually produces substantial impairment in functioning due to the severe and often-chronic nature of the illness.

OCD can be treated with cognitive-behavioral therapy using exposure and response prevention (CBT/ERP), serotonin reuptake inhibitors (selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs] or the serotonin reuptake inhibitor clomipramine), or a combination of the two. Frequently, patients experience a partial response to treatment and warrant augmentation strategies.

This topic and an associated algorithm discuss the initial treatment choice and subsequent management of OCD in adults  (algorithm 1). Psychotherapy for OCD is discussed in more detail elsewhere. Other topics related to OCD in adults, children, adolescents, pregnancy, postpartum, and treatment of refractory OCD are likewise found elsewhere.

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum patients".)

●(See  "Deep brain stimulation for treatment of obsessive-compulsive disorder".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Treatment overview".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

CHOOSING INITIAL TREATMENT MODALITY —

For many individuals with obsessive-compulsive disorder (OCD), we favor initiating treatment with cognitive-behavioral therapy using exposure and response prevention (CBT/ERP). The initial treatment of OCD may consist of a serotonin reuptake inhibitor, CBT/ERP, or their combination. However, we consider many factors in determining the choice of initial treatment. For example, we consider the severity of symptoms, presence of suicidality, presence of comorbid psychiatric or other medical disorders, treatment history, ability and willingness to participate in CBT/ERP, availability of CBT/ERP, and patient preference.

As examples:

●**Severe symptoms** – For individuals with severe symptoms, we initiate treatment with combined modality (CBT/ERP plus pharmacotherapy). We typically assess clinical severity with the Clinical Global Impressions Scale (CGI) scale (5 or above) and/or the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS; score of 30 to 40 on this 40-point scale) [1]. However, if the severity of symptoms precludes participation in CBT/ERP, we begin with pharmacotherapy, as this can lessen symptoms sufficiently for the individual to be able to engage in CBT/ERP, if needed. (See 'Initiating pharmacotherapy' below.)

●**Suicidality** – For individuals with suicidality (suicidal ideation or behavior) we initiate treatment with combined modality including CBT/ERP plus pharmacotherapy.

Further discussion of assessment and management of suicidal behavior in adults is found elsewhere. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●**Co-occurring psychiatric disorder **–** **For individuals with a co-occurring disorder that is typically responsive to selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) treatment (eg, major depression or social anxiety disorder), we often initiate treatment with an SSRI with or without psychotherapy. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Social anxiety disorder in adults: Treatment overview", section on 'Medication management'.)

●**Unwilling/unable to participate in CBT/ERP; no response to past CBT/ERP** – We initiate pharmacotherapy (ie, SSRI) for individuals who are unwilling or unable to participate in CBT/ERP (eg, due to severity of symptoms or limited ability to critically examine thoughts or feelings) or for those who have previously not responded to cognitive-behavioral therapy (CBT). (See 'Initiating pharmacotherapy' below.)

●**Individuals with past response to pharmacotherapy (eg, SSRI, ****clomipramine****) **– For individuals with a favorable response to a particular medication (with or without CBT/ERP) in the past, we typically begin treatment with the same medication (with or without CBT). For example, if an individual has successfully responded to clomipramine in the past, we would use clomipramine as our first choice again.

●**Patient preference for combined treatment **– We initiate treatment with both pharmacotherapy and CBT/ERP in individuals who express a preference for combined treatment and seem likely to benefit from the combined treatment.

Meta-analyses and individual trials have found both CBT/ERP and pharmacologic management with clomipramine or SSRIs to be effective treatments for OCD [2-12].

Treatment with the combination of medication and CBT/ERP has shown greater efficacy than pharmacotherapy alone; however, practical issues (eg, greater cost, increased frequency of appointments, availability of trained therapists) may make this option less appealing [9,13-17]. The addition of exposure and response prevention (ERP) to ongoing pharmacotherapy has been shown to improve rates of response [15-17]. The efficacy of combined modality treatment may be influenced by other factors such as the timing of the treatments (eg, if they begin together or sequentially) and medication dose [3]. (See 'Augmentation with CBT/ERP' below.)

Some studies suggest that CBT/ERP may be more effective than pharmacotherapy; however, most have shown similar effects. CBT/ERP, however, has the advantage of not exposing the patient to potential side effects of medication [3].

Further discussion of psychotherapy for OCD, including specifics on administering psychotherapy, can be found elsewhere. (See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy".)

INITIATING PHARMACOTHERAPY

SSRI as preferred initial pharmacotherapy — We use a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), rather than other antidepressants, as the first option for individuals with obsessive-compulsive disorder (OCD) who are starting pharmacotherapy (with or without cognitive-behavioral therapy [CBT]). Our preference comes from the extensive empirical support for their efficacy for OCD, favorable side effect profile, and ease of use  (table 1 and algorithm 1) [2,9,18-30]. (See 'Choosing initial treatment modality' above and 'Efficacy of serotonin reuptake inhibitors' below and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

We choose from among the SSRIs based on each medication’s side effect profile, drug-drug interactions, and the individual’s prior treatment response [9]. In cases where the individual has successfully responded to an agent in the past, we often choose that agent again. We also consider patient preference. (See 'Choosing initial treatment modality' above.)

For example, in an individual who is concerned about medication-related weight gain, we would choose fluoxetine but avoid paroxetine, as paroxetine is associated with weight gain [31]. Due to cardiac conduction concerns, we do not use escitalopram in older individuals (age >65 years).

Indirect comparisons of effectiveness suggest that while SSRIs tested have similar efficacy for symptom reduction in treatment of OCD, they differ in terms of adverse effects [2]. Side effects of commonly used antidepressants used in the treatment of depression and other disorders is discussed elsewhere  (table 2). (See 'Efficacy of serotonin reuptake inhibitors' below and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Starting and titrating SSRIs — To avoid side effects and increase tolerability, we start individuals at the lowest initial starting dose recommended for the individual medication  (table 1).

We typically titrate at approximately twice a month intervals to the target dose for OCD. As an example, for an adult in the outpatient setting we often begin with fluoxetine 20 mg/day and titrate by 20 mg/day every other week, as tolerated. However, the pace of dose titration depends on several factors, including the patient’s sensitivity to side effects, frequency of visits, treatment setting, and patient adherence.

Furthermore, if symptoms appear to be improving at a lower dose we often continue at the lower dose and monitor further prior to continuing titration.

For an individual with reported sensitivity to side effects, panic disorder, or illness anxiety disorder, we typically start at a lower starting dose (eg, fluoxetine 10 mg) and titrate in 10 mg increments every 7 to 10 days, as tolerated. A lower starting dose (eg, half of the usual initial starting dose for adults) and a slower titration are recommended for youth and older adults.

We obtain an electrocardiogram (ECG) at escitalopram doses of 30 mg/day and higher, and when otherwise clinically indicated for an individual. We also consider getting an ECG when titrating other SSRIs to supratherapeutic doses. Initiation of clomipramine is described elsewhere. (See 'Subsequent treatment' below.)

Starting dose, target dose and supratherapeutic dosing are found on the table  (table 1).

Prescribing and titrating SSRIs, including discussion of adverse effects, are discussed further elsewhere. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Therapeutic trial — If a given medication is tolerated by the patient, we ensure that they have reached the target dose prior to considering it ineffective or making further changes (eg, titration to supratherapeutic dose, augmentation strategies)  (table 1). (See 'Inadequate response to initial treatment' below.)

The medication trial should be at least 12 weeks, with at least six of these weeks at the target dose for OCD (if this high a dose is needed). We explain this to the individual so that they do not prematurely stop the medication before a therapeutic trial has been completed. The treatment response curve appears to follow a logarithmic shape, with the greatest incremental benefits (but not the full benefit) occurring on average by week 6 [18].

Most fixed-dose trials of SSRIs for OCD found that higher doses led to greater probability of response and/or greater mean degree of improvement, compared with lower doses [27,28,32-34]. However, a meta-analysis that supported this dose-response relationship also found that higher doses are associated with a higher proportion of dropouts due to side effects [29]. (See 'Efficacy of serotonin reuptake inhibitors' below and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Defining response and frequency of monitoring — We define response as a minimum of 35 percent decrease on the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) score. We define remission as Y-BOCS score ≤12 [35]. However, response to treatment of OCD has been variably defined. A 25 to 35 percent improvement on the Y-BOCS is considered partial response [35].

In a standard outpatient treatment setting, we typically monitor individuals who have been started on pharmacotherapy twice monthly or monthly for one month and then approximately monthly thereafter, with less frequent monitoring an option once substantial improvement or remission is obtained. However, the frequency of the visits depends on the severity of the individual’s symptoms, whether suicidal ideation is present, the complexity introduced by comorbid conditions, and the presence of side effects. We see individuals with suicidal ideation more frequently (eg, every two weeks).

At each visit, we review symptoms and their effect on the individual’s functioning, progress in treatment, side effects of medications, and medication adherence, and we reinforce the need for completion of a full therapeutic trial. Additionally, we administer a Y-BOCS (or the scale’s first three items) at each visit. If time does not permit, the self-report version of the Y-BOCS can be used [36].

Efficacy of serotonin reuptake inhibitors — Our goal is elimination of symptoms of OCD; however, monotherapy (as described so far) typically leads to partial amelioration of symptoms. In clinical trials, treatment with SSRIs generally leads to clinically significant response in 40 to 60 percent of participants. On average, individuals experience a 25 to 35 percent reduction in symptoms within 12 weeks of treatment with monotherapy [26,30].

Therefore, adding cognitive-behavioral therapy using exposure and response prevention (CBT/ERP), augmentation with adjunctive medications, or increasing the SSRI to a supratherapeutic dose is often necessary to achieve fuller response. (See 'Inadequate response to initial treatment' below and 'Subsequent treatment' below.)

Data from clinical trials support the use of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of OCD [2,9,18-30]. As an example, in a meta-analysis of 17 randomized trials with a total of 3097 patients with OCD, SSRIs as a group were more effective than placebo in reducing symptoms of OCD at 6 to 13 weeks posttreatment (Y-BOCS weighted mean difference 3.21, 95% CI -3.84 to -2.57) [2]. Furthermore, in a meta-analysis of 13 studies including 2697 participants with OCD, individuals in the SSRI treatment group had a higher rate of response (variably defined as 25 to 35 percent reduction in Y-BOCS score or a Clinical Global Impressions Scale [CGI] score of 1 or 2) than individuals in the placebo arm (relative risk 1.84, 95% CI 1.56-2.17) [2]. The weighted mean difference for the individual SSRI medications included (citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and sertraline) were similar to one another, indicating that they appear to be similarly effective versus placebo in treating symptoms of OCD.

Direct and indirect comparisons between clomipramine and SSRIs have not shown either to be superior to the other for the treatment of OCD [3,9,19-25]. Meta-analysis of randomized trials that did not directly compare SSRIs with clomipramine have suggested that clomipramine has a greater effect size than SSRIs [37]. However, studies of SSRIs generally occurred in a later era than those for clomipramine, and likely included more individuals who had previously had an inadequate response to another agent. Furthermore, a higher side effect burden with clomipramine makes SSRIs preferable.

ASSESSMENT OF RESPONSE AND NEXT STEPS

Good response — For individuals with a good response to either cognitive-behavioral therapy using exposure and response prevention (CBT/ERP), or pharmacotherapy, our next steps are as follows. For individuals who have responded to combination treatment we follow the next steps for each modality.

Response to CBT/ERP — For patients with a good response to cognitive-behavioral therapy (CBT), we encourage practicing skills learned during treatment. We offer booster sessions for those whose symptoms worsen or are in need of further treatment. Psychotherapy for obsessive-compulsive disorder (OCD) is discussed elsewhere. (See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Frequency and duration'.)

Response to selective serotonin reuptake inhibitors — We continue pharmacotherapy for at least two to three years in most patients who achieve remission with medication.

OCD is usually a chronic disorder. In one long-term follow-up study, only 20 percent of OCD patients who participated in placebo-controlled trials of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) experienced remission at 10- to 20-year follow-up, and 49 percent were still experiencing significant OCD symptoms. Initial response to SSRI pharmacotherapy strongly predicted better long-term outcome, but even of those who responded to initial SSRI pharmacotherapy, only 31 percent remained in remission at 10- to 20-year follow-up [37]. However, a substantial proportion of study participants were no longer taking a serotonin reuptake inhibitor (SRI) at the time of the follow-up assessment. Therefore, long-term relapse prevention is critically important.

The majority of relapse prevention studies of SSRIs show superiority to placebo in preventing relapse, and that discontinuation of maintenance SSRI treatment even after response is associated with significantly elevated risk of relapse [11,38]. However, the severity of comorbid disorders, suicidality, and other patient-specific factors play a role in the decision of whether to discontinue medication. In individuals with a comorbid disorder or suicidality that is being treated with the medication, we consider the possibility that comorbidity or suicidality could worsen if the medication dose is decreased. Our treatment plan is individualized to address these differences.

The decision to taper off medications after successful treatment is based on several clinical factors, including response to medications, level of psychosocial impairment, history of prior exacerbations upon discontinuation of medications, initial and current severity of symptoms, initial and current severity of comorbid disorders, past and current suicidality, and whether the patient has done CBT/ERP. For example, in an individual with OCD who has responded to medication treatment, but who had significant psychosocial impairment due to the disorder, or in an individual who has had recurrence with tapering of medications in the past, we would continue medications for a longer period of time (eg, three or more years).

If the decision is made to taper medications, we attempt a gradual taper [39]. We typically taper medications by up to 20 or 25 percent every month or two while monitoring for recurrence of symptoms. For example, in an individual who has responded to 300 mg/day of fluvoxamine, we would lower by 50 mg every month or two to 50 mg/day, then by 25 mg every month before discontinuing fluvoxamine. Most clinical trials of medications for OCD are short-term trials. Extended trials of SSRIs, which randomly assigned individuals who responded to medication to continued medication treatment or to placebo, have generally found that patients who continue medication have a lower rate of relapse than patients on placebo [28,40-42]. Relapse rates have varied widely, in part due to methodologic differences among studies. OCD patients who have completed a course of CBT/ERP have a significantly lower rate of relapse after medications are discontinued than do patients treated with pharmacotherapy alone [43].

Inadequate response to initial treatment

Potential causes — For individuals with an inadequate response (either minimal/nonresponse or partial response) to initial treatment, our first steps are to:

●**Confirm adherence to medications **– We assess adherence to medication by directly asking the individual at every visit. In some cases, side effects to medications may be limiting adherence. In cases where there is questionable adherence, we recommend approaches to improve adherence, such as use of a pill box, app, daily alarm, or other approach. We may involve family members or other supports to try to enhance adherence. We stress the need to take the medication every day and remain on medication for a full therapeutic trial to adequately assess response to the medication. (See 'Therapeutic trial' above.)

●**Review factors affecting psychotherapy **–** **We review the individual’s level of motivation, the length and frequency of therapy sessions, and the capacity for introspection. Additionally, we confirm that the individual is practicing exposures and resisting rituals in-between sessions. Adherence to exposure and response prevention (ERP) is one of the most robust predictors of both acute and long-term outcomes [44-46]. (See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy".)

●**Confirm diagnosis and assess for comorbid disorders affecting treatment response** – We confirm the current diagnosis by review of history and symptoms and assess for the presence of overlooked comorbid conditions (eg, mood disorders, anxiety disorders, personality disorders, posttraumatic stress disorder, substance use disorders, tic disorders) or psychosocial stressors that might be affecting treatment response. (See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis", section on 'Comorbidities'.)

Adjusting treatment — For individuals with inadequate response to initial management, after addressing potential causes (see 'Potential causes' above), as indicated, our next steps are:

For inadequate response to CBT/ERP monotherapy — For inadequate response to CBT/ERP, we typically augment treatment by adding an SSRI or clomipramine. In most cases we choose an SSRI; however, for individuals who have responded to another agent in the past (eg, clomipramine) and tolerated it well, we would choose the same medication. (See 'Choosing initial treatment modality' above and 'Initiating pharmacotherapy' above.)

Additionally, in more severe cases, we consider referring the individual for more intensive CBT/ERP at a higher level of care (eg, intensive outpatient program, partial hospitalization program, or residential treatment center). Intensive CBT/ERP administered several hours/day, several days/week, has been found to be effective for many individuals with severe, treatment-refractory OCD.

For inadequate response to initial pharmacologic management — For individuals with inadequate response to initial pharmacotherapy, our next steps are increasing the SSRI to a supratherapeutic dose, then augmenting with CBT/ERP if available and if needed. Some providers encourage doing both at the same time.

Increasing the SSRI medication to supratherapeutic dose — After addressing potential causes of inadequate response to SSRI medication (see 'Potential causes' above), we gradually increase the dose to a supratherapeutic dose (often well above the manufacturer’s maximum recommended dose), as tolerated. However, this approach is not recommended for citalopram or the tricyclic antidepressant clomipramine due to the potential to cause QTc prolongation  (table 1) [47,48]. We are cautious when doing this in older patients (age >65). (See 'Subsequent treatment' below.)

For example, for an individual who has tolerated fluoxetine for a total of 12 weeks, with four to six of these weeks at a dose of 80 mg/day, we would attempt to increase to 100 mg/day for approximately four weeks and then to 120 mg/day (if necessary and tolerated). Alternatively, titration could be done in smaller increments (eg, 10 mg/day of fluoxetine) when dosing in the supratherapeutic range. We monitor response and side effects at the maximum dose reached in the supratherapeutic range for a minimum of six to eight weeks before determining whether it is effective or ineffective.

Data supporting the efficacy of higher than normal dosing of SSRIs are limited [29,49], although clinical experience supports this approach, as does the American Psychiatric Association practice guideline for OCD and a review by experts in pharmacotherapy for OCD [50]. One trial randomly assigned patients with OCD who had not responded to 16 weeks of sertraline (titrated from 50 mg/day to 200 mg/day) to continue sertraline at 200 mg/day or to continue at an increased dose (averaging 357 mg/day and up to 400 mg/day) [49]. After 12 weeks of treatment, the higher dose group showed significantly greater average improvement than the lower dose group. The difference, on average, was clinically modest, and some patients in both groups continued to have clinically significant symptoms; however, in our clinical experience a supratherapeutic dose can be substantially more effective than a lower dose. Rates of adverse events were similar in the two groups.

Augmentation with CBT/ERP — In all individuals with inadequate response to medication we encourage augmentation with CBT/ERP for OCD, if available. A detailed discussion of psychotherapy including CBT/ERP for OCD can be found elsewhere. (See 'Choosing initial treatment modality' above and  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy".)

Randomized trials have demonstrated the benefit of adding CBT/ERP to medication treatment of patients with OCD who have partially responded to a serotonergic antidepressant [15-17]. As an example, in one trial, 108 individuals with a partial response to 12 weeks of treatment with an SSRI or clomipramine continued the medication and were randomly assigned to ERP or stress management training (17 90-minute sessions over eight weeks) [16]. After eight weeks, patients in the ERP plus medication group, as compared with the stress management plus medication group, experienced a greater decrease in OCD symptoms (mean decline in Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [Y-BOCS] score of 11.2 versus 3.6, respectively), a higher rate of treatment response (74 versus 22 percent), and a greater proportion with mild to minimal symptoms (33 versus 4 percent). In another trial, 100 individuals with OCD who had obtained some benefit from at least 12 weeks of an SRI treatment were randomly assigned to receive eight weeks of the addition of ERP, risperidone, or pill placebo to the SRI [17]. A greater percentage of individuals in the ERP group responded to treatment (Y-BOCS score decrease ≥25 percent) than those in the risperidone or placebo groups (80 versus 23 versus 15 percent). Additionally, a greater percentage of patients in the ERP group reached remission (Y-BOCS score of ≤12) as compared to the risperidone or placebo group (43 versus 13 versus 5 percent).

SUBSEQUENT TREATMENT —

Our subsequent pharmacotherapy for individuals who have not responded to treatment to this point (initial management, addressing potential causes, adding/intensifying cognitive-behavioral therapy using exposure and response prevention [CBT/ERP], increasing selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs] to supratherapeutic doses) is informed, in part, by the level of response to treatment (eg, minimal/no response or partial response)  (algorithm 1).

However, as minimal data support switching versus augmentation of an ineffective medication in the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD), clinical judgment, history, and patient preference are factors at all decision points. (See 'Assessment of response and next steps' above and 'Inadequate response to initial treatment' above.)

Minimal or nonresponse — For individuals with minimal or no improvement of OCD symptoms or in those who could not tolerate the side effect of the medication, we typically switch to a second SSRI with a different side effect profile. However, we are extremely cautious about switching to a second SSRI in individuals with co-occurring disorders (eg, depression, anxiety) or suicidality that has been effectively treated with the SSRI.

The choice between augmentation versus switching medications is based on clinical experience and patient preference.

●**Change to a different SSRI **– Our preferred method is to cross-titrate from the initial SSRI to a new medication. This can usually be accomplished over one to two weeks and may avoid side effects or discontinuation symptoms from particular SSRIs. Discussion of switching antidepressant medications in adults is discussed elsewhere. (See  "Switching antidepressant medications in adults", section on 'Between SSRIs'.)

It has been estimated that less than one-half of patients will benefit from switching from one SSRI to another, and the likelihood of response diminishes as the number of failed adequate trials increases [39].

If switching to a second SSRI is ineffective, we switch to clomipramine. While clomipramine is an effective treatment for OCD, some patients may be reluctant to try it due to possible side effects and need for laboratory and electrocardiogram (ECG) monitoring.

●**Switch to ****clomipramine** – We treat individuals who have not responded to at least two therapeutic trials of SSRIs with clomipramine (see 'Therapeutic trial' above). Clomipramine appears to have similar efficacy to SSRIs in the treatment of OCD [3,9,19-25]. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

•**Pretreatment assessment **– Prior to starting treatment with clomipramine, we review the individual’s past medical history with attention to a prior history of heart disease (including congenital or acquired long QT syndrome or conduction system disease).

A detailed discussion about baseline testing and periodic monitoring for safety in individuals being treated with clomipramine can be found elsewhere. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Baseline testing and monitoring for safety'.)

•**Starting and titrating ****clomipramine** – We typically start clomipramine at 25 mg every night at bedtime. If tolerated, we then increase by 25 mg every three to four days to a target dose of 150 to 250 mg nightly. We check levels of clomipramine and its active metabolite, desmethylclomipramine, when we reach 100 mg and then at 200 mg total daily dose. We keep combined plasma levels below 500 mg/dL to minimize the risk of cardiac conduction delay or seizures. We check an ECG before beginning clomipramine and upon reaching the maximum dose.

Although clomipramine is often well tolerated, particularly by younger patients, it is associated with side effects including anticholinergic effects (eg, dry mouth, constipation, urinary hesitancy), sedation, weight gain, cardiac conduction delay, and lowering of the seizure threshold. Seizures can occur in individuals treated with higher than maximum doses and in those with previous seizure disorder or underlying condition predisposing to a seizure disorder. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Seizures'.)

•**Efficacy** – Meta-analyses and randomized trials have found clomipramine to be superior to placebo in the treatment of OCD [3,51-54]. In a meta-analysis of seven trials including 392 individuals with OCD, treatment with clomipramine led to greater improvement as measured by a decrease in the 40-point Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) compared with placebo (pooled difference -8.2, 95% CI -10.5 to -5.9) [3]. Additional evidence comes from a collaboration of two studies totaling 520 individuals with OCD. In each of these studies, individuals treated with clomipramine had greater declines in Y-BOCS scores compared with individuals treated with placebo (38 versus 3 percent in one study and 44 versus 5 percent in the other) and higher rates of response with clomipramine compared with placebo (51 versus 8 percent and 60 versus 7 percent) [53].

Subsequent medication trials for continued poor or minimal response to treatment include the following:

●**Switch to another SSRI or ****venlafaxine** – In individuals who do not respond to or do not tolerate treatment with clomipramine, a third SSRI or the SNRI venlafaxine can be tried.

Limited data support the use of SNRIs in the treatment of OCD [55-60].

In a trial, 150 individuals with OCD were randomly assigned to receive either venlafaxine 300 mg daily or paroxetine 60 mg daily [56]. Similar improvements (as measured by the mean decrease in the Y-BOCS) and response rate (>35 percent decrease in Y-BOCS) were noted for each. Additionally, the incidence of adverse effects was comparable. A small trial of 47 individuals with OCD compared venlafaxine 350 mg daily with clomipramine up to 225 mg daily. No significant difference in efficacy was found, but those treated with venlafaxine had fewer side effects [57]. However, the response rate to venlafaxine was low, and the lack of a significant difference between medications could reflect type II error. Larger, placebo-controlled trials are needed to establish the efficacy of venlafaxine in the treatment of OCD.

Duloxetine, another SNRI, has shown promise in case reports and open trials [61]. In one randomized trial, it has been shown to be as effective as sertraline as an agent of augmentation of current anti-OCD treatment for individuals with refractory OCD, although this study had multiple methodologic limitations [62].

Side effects associated with SNRIs are discussed elsewhere. (See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Partial response — For individuals with a partial response (ie, continue to have clinically significant symptoms of OCD) to treatment despite addressing potential causes and adjusting treatment (eg, combined psychotherapy and supratherapeutic dosing), we typically augment the SSRI with another medication. (See 'Potential causes' above and 'Adjusting treatment' above.)

However, switching medication to another agent is a reasonable alternative choice (eg, to avoid polypharmacy) at all decision points. Strategies for switching medication are discussed above. (See 'Minimal or nonresponse' above.)

When augmentation of initial agent* *is the chosen next step, our choice of agent is based on several factors, including the quality of the evidence in support of the treatment, potential side effects of the medication, past history, and patient preference. For most patients, we augment with antipsychotic medication as a first option and, if not effective, we typically try augmentation medications sequentially (as listed by bulleted section directly below). Atypical antipsychotics are the class of medications that have the strongest evidence of efficacy for refractory OCD [9,11,63,64].

●**Antipsychotic augmentation **–** **In most cases, a second-generation antipsychotic is our first choice in augmentation. Our preference is based on this strategy having the strongest evidence of efficacy from randomized trials [63-73] and their relatively favorable side effect profile, including a lower likelihood of extrapyramidal symptoms than first-generation antipsychotics. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

•**Starting and titrating antipsychotic medication** – We typically start with a very low dose of an atypical antipsychotic and titrate as tolerated. As an example, we often start augmentation with aripiprazole at 1 or 2 mg/day and gradually titrate to 5 to 10 mg/day over several months. When using risperidone, we begin at 0.5 mg/day and gradually titrate to 2 to 4 mg over several months.

Effective target doses of adjunctive antipsychotics are generally lower than when these medications are used for treatment of psychotic disorders or bipolar disorder. For example, doses of adjunctive aripiprazole of 5 to 10 mg/day, risperidone 2 to 4 mg/day, and olanzapine 5 to 10 mg/day have been found to be effective for serotonin reuptake inhibitor (SRI)-refractory OCD in placebo-controlled trials [66,67,69].

For individuals who respond to antipsychotic augmentation, we typically continue the medication for at least 12 months before attempting a gradual taper over several months. If symptoms recur or worsen during the taper, we increase the medication back to the dose that was effective and continue for another six months to one year or even longer, especially if the relapse was severe, provided that the individual is not experiencing long-term adverse effects to the antipsychotic (eg, extrapyramidal symptoms, tardive dyskinesia, significant weight gain, metabolic abnormalities, sedation). In individuals with evidence of extrapyramidal symptoms, dyskinesias, or metabolic dysregulation, we consider other options for augmentation.

If the individual does not show a clear and clinically significant benefit to adjunctive treatment with a low-dose atypical antipsychotic, the dose can be increased as tolerated. If higher doses are not tolerated or are ineffective, it may then be useful to switch to a different adjunctive antipsychotic. We are cautious to keep antipsychotic exposure to a minimum to avoid side effects such as tardive dyskinesia and metabolic effects. (See  "Psychosis in adults: Initial management".)

•**Efficacy **– Meta-analyses and individual trials investigating augmentation methods for individuals with OCD treated with SRIs have generally shown efficacy for adjunctive antipsychotics [63-78]. However, not all trials have supported this [79,80].

In a meta-analysis of 14 trials, 491 individuals with OCD were treated with first- or second-generation antipsychotics as augmentation (quetiapine, risperidone, aripiprazole, olanzapine, paliperidone, haloperidol) versus placebo [72,81]. The primary outcome was mean change in the Y-BOCS total score. Pooled effect size for antipsychotic treatment was superior to placebo (Hedges’ g -0.64, 95% CI -0.87 to -0.41). Aripiprazole, risperidone, and haloperidol showed the strongest evidence for effect compared with placebo; however, the results for haloperidol are based on one trial only. Olanzapine, paliperidone, and quetiapine showed similar effect to placebo. Furthermore, response rate (defined as Y-BOCS reduction ≥35 percent) was higher in the treatment versus placebo group (pooled response rate 30 versus 13 percent). Methodologic differences limit the interpretation of data supporting antipsychotic augmentation of SSRIs for OCD. However, a systematic review concludes that augmentation with some antipsychotics is supported by clinical trials, and that antipsychotics as a group appear to benefit approximately one-third of individuals with SRI-refractory OCD [63].

Efficacy trials of antipsychotic augmentation for OCD have generally examined short-term use only. In a follow-up to a clinical trial (discussed above) that compared addition to an SSRI of risperidone, exposure and response prevention (ERP), or pill placebo in patients with OCD who had not remitted on SSRIs, the eight individuals who acutely responded to risperidone and remained on risperidone maintained their treatment gains out to six months [74]. In one small retrospective study, 13 out of 15 patients had a return of OCD symptoms within two months of their antipsychotic being stopped [75]. It is unclear whether varying responses found across antipsychotic trials reflect true differences in efficacy or methodologic issues specific to the trials (eg, differences in the proportion of individuals with comorbid tic disorder, as they may be more likely to respond to antipsychotic augmentation of an SSRI).

Despite evidence supporting antipsychotic augmentation for individuals with partial response to SSRIs, some practitioners may be reluctant to begin treatment with an antipsychotic due to potential metabolic dysregulation and other potential side effects. Treatment with other augmenting agents may be an acceptable alternative to antipsychotic agents in individuals with existing metabolic disturbances [39].

Side effects, monitoring, and other considerations when prescribing antipsychotic medications are discussed elsewhere. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".)

●**Augment with ****clomipramine**** **– In individuals with partial response to initial treatment with an SSRI, we sometimes augment with clomipramine (usually up to 50 to 150 mg/day) as a next choice.

When we use this approach, we typically add 25 mg nightly of clomipramine to the SSRI and increase by 25 mg per week to 50 to 150 mg nightly, as tolerated. We check an ECG prior to beginning clomipramine and upon reaching the maximum dose of clomipramine. We also check plasma levels of clomipramine upon reaching 50 or 75 mg/day and after further dose increases because SSRIs can substantially increase levels of clomipramine, which has a low therapeutic index. Combined plasma levels of clomipramine and desmethylclomipramine should be below 500 mg/dL. Clomipramine doses are usually lower when clomipramine is combined with an SSRI than when it is prescribed as monotherapy. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Baseline testing and monitoring for safety'.)

Augmentation of SSRIs with clomipramine has been found to be effective for treatment of OCD in case series and open trials [77,82,83]. Combining clomipramine with some SSRI medications increases the risk of serotonin syndrome, QTc prolongation, and other side effects due to each interacting with cytochrome p450 metabolic enzymes and subsequent increasing levels of each. Symptoms of toxicity include tremor, tachycardia, myoclonic jerks, QTc prolongation, seizures, and serotonin overstimulation. (See  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)" and  "Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management".)

●**Augmentation with ****buspirone****, ****ondansetron**** (a 5-HT3 receptor antagonist), or a glutamate modulator or antagonist **– Controlled trials of buspirone as an SRI-augmenting agent have not shown clear benefit, but some experts recommend it [50]. Higher doses (eg, up to 80 mg/day) may be needed and are usually well tolerated.

Some (but not all) studies offer support for use of the 5-HT3 receptor antagonist ondansetron as an SRI augmentation agent [84]. For example, in a study of 51 individuals with OCD and/or Tourette disorder, the subsample with OCD who were taking a concomitant SRI had greater improvement on measures of OCD symptom severity with ondansetron at a dose of 24 mg/day, as compared with placebo [84]. Data are limited for other 5-HT3 antagonists (ie, granisetron and tropisetron) [85-88].

Altered glutamate neurotransmission in cortico-striatal-pallidal-thalamic brain circuits may contribute to symptoms of OCD. Evidence for the efficacy of glutamate modulators or antagonists as SRI augmenters is still somewhat limited with mixed outcomes. Some but not all studies suggest that these medications may be effective as SRI-augmenting agents. However, the studies are small and further research is warranted.

Our preference from among glutamate modulators/antagonists is based on the quality of the evidence in support of the agent, tolerability, efficacy for comorbid disorders (eg, bipolar disorder), avoidance of side effects from antipsychotic medication (eg, weight gain, metabolic syndrome, extrapyramidal symptoms), and familiarity with and comfort using the agent. For example, memantine, at dose up to 20 mg two times a day, and N-acetylcysteine, at doses up to 1800 mg two times a day, are sometimes helpful as SRI-augmenting agents and are usually well tolerated. For a patient with OCD and comorbid bipolar disorder, we might choose adjunctive lamotrigine.

As examples:

•Lamotrigine [89]

•Memantine [90-92]

•Topiramate [93,94]

•Pregabalin [95]

•Amantadine [96]

•N-acetylcysteine [97,98]

•Riluzole [99,100]

•IV ketamine [101,102]

●**Pharmacologic options with limited supporting data** – The serotonergic medications vortioxetine and vilazodone have promise in the treatment of OCD, but data on their efficacy are lacking. We use the following agents only after inadequate response to the above treatments. We seek expert consultation in the management of individuals who are refractory to treatment or in whom we are considering use of the following agents.

The following agents have shown some preliminary promise in the treatment of OCD as monotherapy or augmentation. However, data are limited to small, randomized trials, case reports, or open trials. Further trials with greater numbers of individuals are needed to establish efficacy.

•Stimulants (ie, caffeine, dextroamphetamine, methylphenidate ER) [103-107]

•Anti-inflammatory agents (ie, celecoxib [108], tramadol [109], minocycline [110,111]; risk of misuse and possible serotonin syndrome should be considered with tramadol)

•D-cycloserine [112-115]

•Pindolol [116,117]

Neuromodulatory and surgical treatment — Neuromodulatory treatments for refractory OCD include repetitive transcranial magnetic stimulation, deep brain stimulation, and ablative neurosurgical interventions. Discussion of treatments for refractory OCD are found elsewhere. (See  "Deep brain stimulation for treatment of obsessive-compulsive disorder".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Obsessive-compulsive disorder and related disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Obsessive-compulsive disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Choosing initial treatment modality **–** **Initial treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD) may consist of a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), cognitive-behavioral therapy using exposure and response prevention (CBT/ERP), or the combination. We consider many factors such as severity of symptoms, presence of suicidality, presence of co-occurring disorders, history, willingness and ability of the patient to participate in CBT/ERP, availability of CBT/ERP, and patient preference in choosing initial treatment modality. (See 'Choosing initial treatment modality' above.)

•**Mild to moderate symptoms **– For individuals with mild to moderate symptoms, we suggest initiating treatment with CBT/ERP rather than pharmacotherapy or combined therapy (Grade 2C). CBT/ERP monotherapy does not expose the patient to medication side effects and may be somewhat more effective than pharmacotherapy. (See 'Choosing initial treatment modality' above.)

However, pharmacotherapy is a reasonable alternative for patients who are unwilling or unable to participate in CBT/ERP or who have been previously unresponsive to CBT/ERP. It is also reasonable to initiate treatment with pharmacotherapy if the patient has responded to a medication in the past.

Pharmacotherapy (with or without CBT/ERP) is often preferred as initial treatment for patients who have a co-occurring psychiatric disorder that is typically responsive to SSRIs. (See 'Choosing initial treatment modality' above.)

Combined treatment is a reasonable alternative for patients who prefer this approach. (See 'Choosing initial treatment modality' above.)

•**Severe symptoms or suicidality **– For individuals with severe symptoms or suicidality we suggest initiating treatment with combined modality including CBT/ERP and pharmacotherapy rather than either treatment alone (Grade 2C). Combined treatment is more effective than pharmacotherapy or CBT/ERP alone. (See 'Choosing initial treatment modality' above.)

●**Pharmacotherapy **– For individuals who will be starting treatment with pharmacotherapy either with or without CBT/ERP, we suggest initial treatment with an SSRI rather than other medications (Grade 2C). While there is limited comparative efficacy data, SSRIs have the most robust evidence of efficacy, are easy to use, and have limited side effects  (algorithm 1). (See 'Initiating pharmacotherapy' above.)

●**Therapeutic trial** – We consider a therapeutic trial of medication to be at least 12 weeks, with at least six to eight of these weeks at the target dose for OCD, if needed. We explain this to the individual so that they do not prematurely stop the medication before a therapeutic trial has been completed  (table 1). (See 'Therapeutic trial' above.)

●**Response to initial treatment **–** **For individuals with inadequate response to an initial therapeutic trial, we first address potential causes, including poor adherence to medication, fidelity of exposure and response prevention (ERP), and inaccurate diagnosis or the presence of undiagnosed co-occurring disorders. (See 'Potential causes' above.)

After addressing potential causes, if symptoms persist, our preference is combined modality with CBT/ERP and SSRI including further titration of the SSRI to supratherapeutic dosing and increasing intensity of CBT/ERP, as tolerated. (See 'Augmentation with CBT/ERP' above and 'Increasing the SSRI medication to supratherapeutic dose' above.)

●**Subsequent pharmacotherapy options **–** **Our preference is to try augmentation methods for those with partial response and changing agents for no response. However, minimal data support one method over another in individuals with inadequate response to initial treatment for OCD. Our decision is based on patient preference, history of response to medications, and clinical judgment.

•**Patients with minimal to no response** – For individuals with minimal or no response to pharmacotherapy (with or without CBT/ERP), we often switch to a different SSRI. If this is ineffective, we switch to clomipramine. Subsequent trials include a third SSRI or venlafaxine. However, augmentation of the ineffective agent is an alternative option. (See 'Partial response' above and 'Minimal or nonresponse' above.)

•**Patients with partial response** – For individuals who have had partial response to treatment, we typically augment the SSRI with a second-generation antipsychotic. Other options include augmentation with clomipramine, buspirone, the 5-HT3 receptor antagonist ondansetron, or a glutamate modulator or inhibitor. However, changing the agent to another SSRI is a reasonable alternative option. (See 'Minimal or nonresponse' above and 'Partial response' above.)

ACKNOWLEDGMENTS —

The UpToDate editorial staff acknowledges Sanjaya Saxena, MD, DFAPA, FACNP, and Helen Blair Simpson, MD, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Cervin M, OCD Severity Benchmark Consortium, Mataix-Cols D. Empirical severity benchmarks for obsessive-compulsive disorder across the lifespan. World Psychiatry 2022; 21:315.
* Soomro GM, Altman D, Rajagopal S, Oakley-Browne M. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD001765.
* Ackerman DL, Greenland S. Multivariate meta-analysis of controlled drug studies for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:309.
* Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, Marín-Martínez F. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2008; 28:1310.
* Abramowitz JA. Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Beh Ther 1996; 27:583.
* Abramowitz JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. J Consult Clin Psychol 1997; 65:44.
* Abramowitz J, Franklin M, Foa E. Empirical status of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analytic review. Rom J Cog Behav Psychother 2002; 2:89.
* Franklin ME, Abramowitz JS, Kozak MJ, et al. Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: randomized compared with nonrandomized samples. J Consult Clin Psychol 2000; 68:594.
* Skapinakis P, Caldwell DM, Hollingworth W, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016; 3:730.
* Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev 2015; 40:156.
* Fineberg NA, Hollander E, Pallanti S, et al. Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: a position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. Int Clin Psychopharmacol 2020; 35:173.
* Nezgovorova V, Reid J, Fineberg NA, Hollander E. Optimizing first line treatments for adults with OCD. Compr Psychiatry 2022; 115:152305.
* Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:151.
* Wheaton MG, DeSantis SM, Simpson HB. Network meta-analyses and treatment recommendations for obsessive-compulsive disorder. Lancet Psychiatry 2016; 3:920.
* Tenneij NH, van Megen HJ, Denys DA, Westenberg HG. Behavior therapy augments response of patients with obsessive-compulsive disorder responding to drug treatment. J Clin Psychiatry 2005; 66:1169.
* Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. A randomized, controlled trial of cognitive-behavioral therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008; 165:621.
* Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. Cognitive-behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2013; 70:1190.
* Issari Y, Jakubovski E, Bartley CA, et al. Early onset of response with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2016; 77:e605.
* Freeman CP, Trimble MR, Deakin JF, et al. Fluvoxamine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, parallel group comparison. J Clin Psychiatry 1994; 55:301.
* Koran LM, McElroy SL, Davidson JR, et al. Fluvoxamine versus clomipramine for obsessive-compulsive disorder: a double-blind comparison. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:121.
* Mundo E, Maina G, Uslenghi C. Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15:69.
* Pigott TA, Pato MT, Bernstein SE, et al. Controlled comparisons of clomipramine and fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Behavioral and biological results. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:926.
* López-Ibor JJ Jr, Saiz J, Cottraux J, et al. Double-blind comparison of fluoxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1996; 6:111.
* Zohar J, Judge R. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. OCD Paroxetine Study Investigators. Br J Psychiatry 1996; 169:468.
* Bisserbe J, Lane R, Flament M, Franco-Belgian OCD Study Group. A double-blind comparison of sertraline and clomipramine in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 1997; 12:82.
* Pigott TA, Seay SM. A review of the efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60:101.
* Stein DJ, Andersen EW, Tonnoir B, Fineberg N. Escitalopram in obsessive-compulsive disorder: a randomized, placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24-week study. Curr Med Res Opin 2007; 23:701.
* Hollander E, Allen A, Steiner M, et al. Acute and long-term treatment and prevention of relapse of obsessive-compulsive disorder with paroxetine. J Clin Psychiatry 2003; 64:1113.
* Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 2010; 15:850.
* Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, et al. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:53.
* McIntyre RS, Kwan ATH, Rosenblat JD, et al. Psychotropic Drug-Related Weight Gain and Its Treatment. Am J Psychiatry 2024; 181:26.
* Montgomery SA, McIntyre A, Osterheider M, et al. A double-blind, placebo-controlled study of fluoxetine in patients with DSM-III-R obsessive-compulsive disorder. The Lilly European OCD Study Group. Eur Neuropsychopharmacol 1993; 3:143.
* Montgomery SA, Kasper S, Stein DJ, et al. Citalopram 20 mg, 40 mg and 60 mg are all effective and well tolerated compared with placebo in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16:75.
* Greist J, Chouinard G, DuBoff E, et al. Double-blind parallel comparison of three dosages of sertraline and placebo in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:289.
* Mataix-Cols D, Fernández de la Cruz L, Nordsletten AE, et al. Towards an international expert consensus for defining treatment response, remission, recovery and relapse in obsessive-compulsive disorder. World Psychiatry 2016; 15:80.
* Steketee G, Frost R, Bogart K. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: interview versus self-report. Behav Res Ther 1996; 34:675.
* Bloch MH, Green C, Kichuk SA, et al. Long-term outcome in adults with obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2013; 30:716.
* Foa EB, Simpson HB, Gallagher T, et al. Maintenance of Wellness in Patients With Obsessive-Compulsive Disorder Who Discontinue Medication After Exposure/Response Prevention Augmentation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2022; 79:193.
* Koran LM, Hanna GL, Hollander E, et al. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:5.
* Koran LM, Hackett E, Rubin A, et al. Efficacy of sertraline in the long-term treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:88.
* Romano S, Goodman W, Tamura R, Gonzales J. Long-term treatment of obsessive-compulsive disorder after an acute response: a comparison of fluoxetine versus placebo. J Clin Psychopharmacol 2001; 21:46.
* Fineberg NA, Tonnoir B, Lemming O, Stein DJ. Escitalopram prevents relapse of obsessive-compulsive disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2007; 17:430.
* Simpson HB, Liebowitz MR, Foa EB, et al. Post-treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2004; 19:225.
* Simpson HB, Maher MJ, Wang Y, et al. Patient adherence predicts outcome from cognitive behavioral therapy in obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2011; 79:247.
* Simpson HB, Marcus SM, Zuckoff A, et al. Patient adherence to cognitive-behavioral therapy predicts long-term outcome in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2012; 73:1265.
* Wheaton MG, Galfalvy H, Steinman SA, et al. Patient adherence and treatment outcome with exposure and response prevention for OCD: Which components of adherence matter and who becomes well? Behav Res Ther 2016; 85:6.
* Beach SR, Kostis WJ, Celano CM, et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. J Clin Psychiatry 2014; 75:e441.
* Tampi RR, Balderas M, Carter KV, et al. Citalopram, QTc Prolongation, and Torsades de Pointes. Psychosomatics 2015; 56:36.
* Ninan PT, Koran LM, Kiev A, et al. High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial. J Clin Psychiatry 2006; 67:15.
* Pittenger C, Brennan BP, Koran L, et al. Specialty knowledge and competency standards for pharmacotherapy for adult obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2021; 300:113853.
* Piccinelli M, Pini S, Bellantuono C, Wilkinson G. Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder. A meta-analytic review. Br J Psychiatry 1995; 166:424.
* Decloedt EH, Stein DJ. Current trends in drug treatment of obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2010; 6:233.
* Clomipramine in the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. The Clomipramine Collaborative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:730.
* Montgomery SA, Montgomery DB, Fineberg N. Early response with clomipramine in obsessive compulsive disorder--a placebo controlled study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1990; 14:719.
* Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA. Venlafaxine in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:653.
* Denys D, van der Wee N, van Megen HJ, Westenberg HG. A double blind comparison of venlafaxine and paroxetine in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2003; 23:568.
* Albert U, Aguglia E, Maina G, Bogetto F. Venlafaxine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a preliminary single-blind, 12-week, controlled study. J Clin Psychiatry 2002; 63:1004.
* Denys D, van Megen HJ, van der Wee N, Westenberg HG. A double-blind switch study of paroxetine and venlafaxine in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65:37.
* Dell'osso B, Mundo E, Marazziti D, Altamura AC. Switching from serotonin reuptake inhibitors to duloxetine in patients with resistant obsessive compulsive disorder: a case series. J Psychopharmacol 2008; 22:210.
* Dell'Osso B, Nestadt G, Allen A, Hollander E. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A critical review. J Clin Psychiatry 2006; 67:600.
* Dougherty DD, Corse AK, Chou T, et al. Open-label study of duloxetine for the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18.
* Mowla A, Boostani S, Dastgheib SA. Duloxetine Augmentation in Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: A Double-Blind Controlled Clinical Trial. J Clin Psychopharmacol 2016; 36:720.
* Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 2006; 11:622.
* Zhou DD, Zhou XX, Lv Z, et al. Comparative efficacy and tolerability of antipsychotics as augmentations in adults with treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. J Psychiatr Res 2019; 111:51.
* Fineberg NA, Sivakumaran T, Roberts A, Gale T. Adding quetiapine to SRI in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled treatment study. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20:223.
* McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, et al. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:794.
* Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2004; 65:565.
* Denys D, de Geus F, van Megen HJ, Westenberg HG. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 2004; 65:1040.
* Sayyah M, Sayyah M, Boostani H, et al. Effects of aripiprazole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder (a double blind clinical trial). Depress Anxiety 2012; 29:850.
* Muscatello MR, Bruno A, Pandolfo G, et al. Effect of aripiprazole augmentation of serotonin reuptake inhibitors or clomipramine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:174.
* Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD008141.
* Dold M, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Antipsychotic Augmentation of Serotonin Reuptake Inhibitors in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: An Update Meta-Analysis of Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trials. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18.
* Veale D, Miles S, Smallcombe N, et al. Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2014; 14:317.
* Foa EB, Simpson HB, Rosenfield D, et al. Six-month outcomes from a randomized trial augmenting serotonin reuptake inhibitors with exposure and response prevention or risperidone in adults with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2015; 76:440.
* Maina G, Albert U, Ziero S, Bogetto F. Antipsychotic augmentation for treatment resistant obsessive-compulsive disorder: what if antipsychotic is discontinued? Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:23.
* McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, et al. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:302.
* Diniz JB, Shavitt RG, Pereira CA, et al. Quetiapine versus clomipramine in the augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of obsessive-compulsive disorder: a randomized, open-label trial. J Psychopharmacol 2010; 24:297.
* Zhou DD, Zhou XX, Li Y, et al. Augmentation agents to serotonin reuptake inhibitors for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2019; 90:277.
* Carey PD, Vythilingum B, Seedat S, et al. Quetiapine augmentation of SRIs in treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a double-blind, randomised, placebo-controlled study [ISRCTN83050762]. BMC Psychiatry 2005; 5:5.
* Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2004; 55:553.
* Maiti R, Mishra A, Srinivasan A, Mishra BR. Pharmacological augmentation of serotonin reuptake inhibitors in patients with obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2023; 148:19.
* Andrade C. Augmenting selective serotonin reuptake inhibitors with clomipramine in obsessive-compulsive disorder: benefits and risks. J Clin Psychiatry 2013; 74:e1128.
* Szegedi A, Wetzel H, Leal M, et al. Combination treatment with clomipramine and fluvoxamine: drug monitoring, safety, and tolerability data. J Clin Psychiatry 1996; 57:257.
* Stern ER, Collins KA, Bragdon LB, et al. Randomized Controlled Trial of the Effects of High-Dose Ondansetron on Clinical Symptoms and Brain Connectivity in Obsessive-Compulsive and Tic Disorders. Am J Psychiatry 2025; 182:285.
* Ghobadian A, Mokhtari S, Shariati B, et al. Granisetron-mediated augmentation of sertraline therapeutic effect in obsessive-compulsive disorder: a double-blind placebo-controlled, randomized clinical trial. BMC Pharmacol Toxicol 2022; 23:73.
* Sharafkhah M, Aghakarim Alamdar M, Massoudifar A, et al. Comparing the efficacy of ondansetron and granisetron augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized double-blind placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol 2019; 34:222.
* Shalbafan M, Malekpour F, Tadayon Najafabadi B, et al. Fluvoxamine combination therapy with tropisetron for obsessive-compulsive disorder patients: A placebo-controlled, randomized clinical trial. J Psychopharmacol 2019; 33:1407.
* Pallanti S, Bernardi S, Antonini S, et al. Ondansetron augmentation in patients with obsessive-compulsive disorder who are inadequate responders to serotonin reuptake inhibitors: improvement with treatment and worsening following discontinuation. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24:375.
* Bruno A, Micò U, Pandolfo G, et al. Lamotrigine augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2012; 26:1456.
* Ghaleiha A, Entezari N, Modabbernia A, et al. Memantine add-on in moderate to severe obsessive-compulsive disorder: randomized double-blind placebo-controlled study. J Psychiatr Res 2013; 47:175.
* Modarresi A, Sayyah M, Razooghi S, et al. Memantine Augmentation Improves Symptoms in Serotonin Reuptake Inhibitor-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Controlled Trial. Pharmacopsychiatry 2018; 51:263.
* Aboujaoude E, Barry JJ, Gamel N. Memantine augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:51.
* Mowla A, Khajeian AM, Sahraian A, et al. Topiramate Augmentation in Resistant OCD: A Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. CNS Spectr 2010; 15:613.
* Afshar H, Akuchekian S, Mahaky B, Zarean E. Topiramate augmentation in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Res Med Sci 2014; 19:976.
* Mowla A, Ghaedsharaf M. Pregabalin augmentation for resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind placebo-controlled clinical trial. CNS Spectr 2020; 25:552.
* Naderi S, Faghih H, Aqamolaei A, et al. Amantadine as adjuvant therapy in the treatment of moderate to severe obsessive-compulsive disorder: A double-blind randomized trial with placebo control. Psychiatry Clin Neurosci 2019; 73:169.
* Lafleur DL, Pittenger C, Kelmendi B, et al. N-acetylcysteine augmentation in serotonin reuptake inhibitor refractory obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology (Berl) 2006; 184:254.
* Paydary K, Akamaloo A, Ahmadipour A, et al. N-acetylcysteine augmentation therapy for moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Pharm Ther 2016; 41:214.
* de Boer JN, Vingerhoets C, Hirdes M, et al. Efficacy and tolerability of riluzole in psychiatric disorders: A systematic review and preliminary meta-analysis. Psychiatry Res 2019; 278:294.
* Hadi F, Kashefinejad S, Kamalzadeh L, et al. Glutamatergic medications as adjunctive therapy for moderate to severe obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacol Toxicol 2021; 22:69.
* Rodriguez CI, Kegeles LS, Levinson A, et al. Randomized controlled crossover trial of ketamine in obsessive-compulsive disorder: proof-of-concept. Neuropsychopharmacology 2013; 38:2475.
* Bloch MH, Wasylink S, Landeros-Weisenberger A, et al. Effects of ketamine in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2012; 72:964.
* Insel TR, Hamilton JA, Guttmacher LB, Murphy DL. D-amphetamine in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology (Berl) 1983; 80:231.
* Joffe RT, Swinson RP, Levitt AJ. Acute psychostimulant challenge in primary obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:237.
* Joffe RT, Swinson RP. Methylphenidate in primary obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 1987; 7:420.
* Koran LM, Aboujaoude E, Gamel NN. Double-blind study of dextroamphetamine versus caffeine augmentation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2009; 70:1530.
* Zheng H, Jia F, Han H, et al. Combined fluvoxamine and extended-release methylphenidate improved treatment response compared to fluvoxamine alone in patients with treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized double-blind, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2019; 29:397.
* Sayyah M, Boostani H, Pakseresht S, Malayeri A. A preliminary randomized double-blind clinical trial on the efficacy of celecoxib as an adjunct in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2011; 189:403.
* Shapira NA, Keck PE Jr, Goldsmith TD, et al. Open-label pilot study of tramadol hydrochloride in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 1997; 6:170.
* Rodriguez CI, Bender J Jr, Marcus SM, et al. Minocycline augmentation of pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. J Clin Psychiatry 2010; 71:1247.
* Esalatmanesh S, Abrishami Z, Zeinoddini A, et al. Minocycline combination therapy with fluvoxamine in moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder: A placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Psychiatry Clin Neurosci 2016; 70:517.
* Kushner MG, Kim SW, Donahue C, et al. D-cycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2007; 62:835.
* Storch EA, Merlo LJ, Bengtson M, et al. D-cycloserine does not enhance exposure-response prevention therapy in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22:230.
* Wilhelm S, Buhlmann U, Tolin DF, et al. Augmentation of behavior therapy with D-cycloserine for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008; 165:335.
* Kvale G, Hansen B, Hagen K, et al. Effect of D-Cycloserine on the Effect of Concentrated Exposure and Response Prevention in Difficult-to-Treat Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020; 3:e2013249.
* Sassano-Higgins SA, Pato MT. Pindolol augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors and clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Pharmacol Pharmacother 2015; 6:36.
* Dannon PN, Sasson Y, Hirschmann S, et al. Pindolol augmentation in treatment-resistant obsessive compulsive disorder: a double-blind placebo controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10:165.Topic 14629 Version 27.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых — психотерапия]]

  - [[Острое стрессовое расстройство у взрослых — эпидемиология, клинические осо]]